실비보험에서 비례보상 중복보상을 어떻게 확인할수있나요

보험상품이 점차 다양화되면서 한 건 가입보다는 여러 건으로 나누어 가입하는 경우가 많아지고 있다. 그러다 보니 동일한 보장이 다른 상품과 겹치는 경우가 발생하는데, 이런 경우 중복해서 받는 경우와 그렇지 않은 경우가 있어서 일부 혼란을 주는 경우가 발생하고 있다.

보험상품에는 크게 중복해서 지급되는 보장과 중복되지 않고 비례로 보상하는 경우로 나누어 볼 수 있다. 중복해서 지급하는 경우는 보통 정액보장이라고 일컫는 것으로 사망보험금, 암진단보험금, 1일당 입원급여금 등이 있고, 중복되지 않고 비례 보상하는 것으로는 병원치료시 실비를 보장하는 입원의료비, 통원의료비, 벌금, 배상책임 등이 있다.

중복보장은 다른 상품 또는 다른 특약이 어떻게 가입되어 있는지 여부에 상관없이 가입한 금액을 보장받는 것으로 해당되는 보장이 있는 경우에는 모두 합해서 보장받는 것을 말하며, 비례보상은 같은 보상을 하는 다른 상품과 합산하여 가입되어 있는 금액의 비율 만큼만을 나누어 받는 것을 말한다. 즉, 중복보장은 1+1=2가 될 수 있지만 비례보상은 1+1=2가 아닌 1이 될 수 있는 것을 의미한다.

현재 판매되고 있는 대부분의 보장내용은 중복보장이 되고 있으며, 실비 보장을 하는 실손의료보험의 입원의료비, 통원의료비, 배상책임 및 운전자 보장의 벌금 등이 중복이 아닌 비례보상이다. 비례보상의 경우에는 보장내용에 반드시 “0000만원 한도”라고 해서 한도라는 표현이 되어있다. 예를 들어 입원의료비의 경우에는 5천만원 한도, 통원의료비의 경우에는 25만원 한도로 되어 있어서 한도라는 표현이 있는 경우에는 중복이 아닌 비례로 보상받을 수 있는 것으로 간주할 수 있다.

중복보장 사례

종신보험 1억에 정기특약 5,000만, 그리고 실손의료보험에서 상해사망 1,000만과 질병사망 2,000만을 가입하고 있다고 가정하자. 만일 암으로 사망한 경우 받을 수 있는 금액을 계산해 보면 1억 7천만원이 된다. 이것은 종신보험에서 1억과 정기특약에서 5,000만, 그리고 민영의료보험의 질병사망특약에서 2,000만원이 합해졌기 때문이다.

비례보상 사례

몇 년 전에 80세까지 보장하는 입원의료비 3,000만원 한도인 상품을 가입하였고, 추가로 100세까지 보장하는 입원의료비를 3,000만원 한도로 가입후 뇌경색으로 입원치료비용이 6개월간 총 2,000만원이 발생하였다면 보험사로부터 받을 수 있는 금액은 총 2,000만원이다. 각각 1,000만원씩 두 상품에서 지급받게 된다.

비례보상의 중복

실비를 보장하는 입원의료비, 통원의료비 등의 경우 비례보상이 원칙이기는 하지만 이것은 가입한 금액의 한도 내에서만 비례보상이 되는 것이지 만일 한도를 초과한다면 중복보장이 나타날 수도 있다. 예를 들어 질병입원의료비 3,000만원인 상품을 두 개 가입하고(본인부담분 100% 보장되는 상품가입시), 본인이 부담한 입원관련비용이 6,000만원이 발생하였다면 두 상품에서 각각 3,000만원씩을 모두 받을 수 있다. 그런데 이렇게 한도를 초과하는 경우보다는 그렇지 않은 경우가 많아서 대부분은 중복이 안 되고 비례보상을 받게 되는 것이다.

만일 입원의료비 3,000만원씩인 상품을 두 건 가입한 상태에서 암으로 1년간 총 5,000만원 비용이 들었다면, 3,000만원을 받는 것이 아니라 5,000만원을 모두 지급받을 수 있다. 그런데 이 때 어떤 상품에서는 3,000만원을 모두 받고 나머지 상품에서는 2,000만원을 받는 것이 아니라 두 상품에서 각각 2,500만원씩을 받게 된다. 두 상품 모두 3,000만원이 아니라 하나는 5,000만원 이었다면 3,000만원 한도인 상품에서는 총비용의 3/8 즉 5,000만원 * 3/8인 1,875만원을 지급받고, 5,000만원이 한도인 상품에서는 총비용의 5/8인 3,125만원을 지급 받게 된다.

중복보장과 비례보상 동시 가입시

실비를 보장하는 의료비 관련 특약과 정액보장을 하는 입원특약을 같이 가입하였다면 각각을 모두 중복하여 지급 받을 수 있다. 예를 들어 질병입원의료비 5,000만원과 입원 1일당 1만원의 입원비를 지급받을 수 있는 질병입원비특약을 가입한 상태에서 질병으로 30일간 입원을 하여 총 비용이 500만원이 들었다면 질병입원의료비에서 500만원을 받고, 질병입원비특약에서 30만원을 추가로 받게 된다.

중복보장에서 중복이 안되는 사례

상해보험에서 많이 오해를 하는 경우가 있는데, 예를 들어 교통사고로 사망시 1억, 재해로 사망시 1억, 그리고 전체 사망시 1억 이라고 할 경우 교통사고로 사망시 받을 수 있는 금액은 3억이 된다. 그런데, 표현을 조금 달리하여 교통사고로 사망시 1억, 교통사고 이외의 재해로 사망시 1억, 재해 이외의 원인으로 사망시 1억이라고 한다면, 이럴 경우 교통사고로 사망시 받는 금액은 3억이 아닌 1억이 된다. 모든 경우에 중복이 되는 것은 아니고 지급사유가 어떻게 정의되고 있는지를 확인하는 것이 중요하다.

실비 비례보상의 중복?

실비를 비례보상하는 특약도 언제 가입했는가에 따라 중복이 가능한 경우도 있다. 실비를 보장하는 의료비는 여러 차례 변경이 되어 왔는데, 2003년 10월 전에 가입한 경우에는 일반보험, 연금보험 등 동일한 사업방법서를 적용하는 것이 아니라면 의료비에서도 중복이 일부 가능하였다. 또한 보장하는 대상도 본인부담금 외에 국민건강보험 공단에서 부담하는 금액까지 모두 받을 수 있었다. 그러나 지금 판매되고 있는 상품들은 영역에 상관없이 모두 비례보상을 하고 있다.

최근 실비 외에 배상책임 등 비례보상하는 특약들이 늘어나고 있다. 비례보상을 하는 상품을 가입할 때는 이미 가입한 상품이 있는지 확인해야 하며, 비례보상이 있다고 무조건 가입을 안 하는 것도 정답은 아니다. 보장금액이 충분치 않다면 비례보상도 일부 추가 가입이 필요한 경우도 있다. 가입한 상품의 내역을 정확히 확인한 후 본인에게 필요한 보장과 금액수준을 고려하여 선택하는 것이 필요하다.

질문에 충분한 답변이 되었기를 기대하겠습니다.

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

중복보상 관련

실손의료비 경우 중복 보상 대상이 아님으로 2가지 이상의 보험이 있다면 보험금 분담 조항에 따라서 중복비례보상됩니다.

즉, 질문자님이 병원비 납부한 금액을 나눠어서 보상해드립니다.

제5조 (보험금의 분담)

① 제2조(보험금의 지급사유) 제1항의 의료사고법률비용에 대하여 보험금을 지급할 다른 계약(공제계약을 포함합니다)이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약 (공제계약을 포함합니다)이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 피보험자가 부담하는 금액을 초과했을 때에는 회사는 아래에 따라 보상합니다.

다만, 정액성 담보인 경우 중복보상이 가능합니다. (진단금, 수술금, 입원 일등 등)