흉관삽관술 폐질환 비관혈수술비 청구문의
폐에물이차서 흉관삽관술을하고 현재 입원중이며 퇴원은 언제할지모릅니다.
kb손해보험에 폐질환 비관혈수술비특약이 있는데
인터넷찾아보니 보험사에서 수술로 인정을 안해주는경우가 많다는데 절개해서 관을넣는건데 왜 인정을 안해주는경우가 많은건지 모르겠네요..
청구하면 받을가능성이 큰지해서 질문드립니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
수술의 의미는직접적인 치료를 목적으로 기구를 사용하여 신체에 절단과 절제를 가하는것입니다 절단 즉 특정부위를 잘라내는것과 특정부위를 잘라없애는것입니다 천자 즉 바늘 또는 관을 꽂아 뽑아내거나 주입하는 처치는 수술에서 제외됩니다
1명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
흉관삽관술이 보험에서 수술로 인정받기 어려운 경우가 있는데 약관 해석 차이와 기록 여부에 따라 달라집니다.
수술기록지와 의사 소견서가 중요하니 병원에 요청하셔서 정확한 기록을 확보하시는 게 좋습니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
이게 의료계에서 얘기하는 시술, 수술이란 개념은 보험과 관련이 없습니다.
보험에서는 약관상 수술의 정의를 따로 구분해놓기 때문에
병원에서 수술이라해도 보험에서는 안나올 수도 있는것이죠.
보험 약관상 수술이란?
정말 간략하게 말씀드리면 '절단, 절제'가 동반되어야 합니다.
쉽게 말해 잘라 없애는 조직이 있어야 한다는 점이죠.
다른 사고로 예시를 들자면
칼에 베였을 때
- 그냥 봉합하면? > 상해 수술비 미지급 (창상 봉합술)
- 흙 등 이물질이 묻었거나, 손상된 조직을 잘라내고 봉합하면? > 상해 수술비 지급 (변연 절제술)피부낭종이 생겼을 때
- 절개 후 배농 (짜는것)을 하면? > 질병 수술비 미지급 (절개 배농술)
- 피부낭을 절제하면 ? > 질병 수술비 지급 (낭종 절제술)
이런식으로 동일 사고에서도 의료처치에 따라
결과는 비슷해도 보장 여부가 달라집니다.
추가로, 질문자님이 하신 치료는
절단 절제가 없는 것과 추가로천자 (관을 통해 체액을 빼내거나 약물을 주입하는 것)을 진행하셨는데
이 행위 자체도 면책사항에 포함되고요.
아래는 KB손해보험 폐질환 비관혈 수술비의 약관입니다.
※ 현재 판매되는 어린이 보험 약관으로 가입당시와 상이할 수 있으나아래 내용은 대체로 전보험사가 동일합니다.
폐질환 비관혈 수술비의 주된 목적은
폐종양을 복강경으로 진행하는 경우라고 보시면 됩니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
: 우선 흉관삽관술의 경우 보험사에서는 약관상 비관혈적 수술의 포함되지 않는 시술이라고 주장하는 경우가 많아 분쟁이 많이 발생하는 사안입니다.
이에 대해서는 흉관삽관술이 비관혈적 수술에 해당된다는 것을 논리적으로 주장을 해야 하는 사안으로,
분쟁이 된다면 보상전문가인 손해사정사와 상담을 해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
흉관삽관술을 수술로 인정하지 않는 경우는 약관 해석의 차이 때문인데요. 대부분의 보험 약관에서는 비관혈수술을 내시경 수술, 카테터 수술, 신의료기술 수술로 한정하구요. 절개를 동반하지만, 단순 천자나 흡인으로 간주되는 경우가 있습니다. 수술기록지가 작서오디지 않으면 보험회사에서는 이를 시술로 분류하기 때문에 수술비 지급 거절이 됩니다. 그래서 수술기록지가 있어야 합니다. 일부 약관은 도관을 이용한 약물주비이나 중심정맥관 삽입술 처럼 단순 삽입술로 비관혈수술에서 제외한다고 명시합니다. 청구 가능성은 환자의 진단명, 수술목적, 기록의 정확성에 따라 달라지는데요. 진단명, 치료목적, 수술기록지 및 의사소견서 등입니다. 병원에 수술기록지를 발급받아야 합니다. 그리고 진단서나 소견서 수술목적과 방법에 대해서 기재가 되어야 합니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
보험사에 따라 다르지만 흉관삽입술의 경우 관을 투입하는 것으로 메스라고 불리는 도구를 이용하여 관을 삽입하기에 수술로 인정을 받습니다. 다만 특정한 보험사에 따라서는 이러한 것이 단순 처치로 보기에 수술이라고 보지 않아 인정을 하지 않기도 합니다. 다만 이러한 상황에서 보험약관을 참조하시는 것이 좋으시되, 일반적인 상황이라면 반반이라고 생각할 수 있습니다. 이는 서류를 사전에 준비하여서 제출하고 그 결과를 기다리거나, 관련 내용으로 보험설계사와 상담을 하시는 것이 좋습니다.
