보험
보험사가 심평원에세 뭔가를 의뢰햇다고합니다. 병원에서 들엇어요 뭔가요
현재 보험사에서 심평원에 분쟁 조정위원회에 뭔가를 의뢰했다고합니다. 심평원에게 강제성은 없지만 이걸 근거로 치료비를 안내줄수잇나요,?정확한 목적이 무엇인지 설명해 주실 수 있습니까?
심평원 심사 결과가 나오기 전까지 현재 치료는 계속 진행해도 되는 것인지 확인 부탁드립니다.
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
어떤보험을 어떻게 가입했는지 또 어떤 보험금을 청구했는지 모르겠지만 가입할때 고지의무내용의 위반이 없었다면 보상에 그다지 무리는 없을것 같습니다 만약 고지내용이 있었는데 고지없이 또는 위반하여 가입을 했다면 심사후 보험금지급이 또는 부지급 될 수 있습니다
심평원에서 의료비 심사를 하게 됩니다.
의료비 심사에따라 의료비 지급에 대한 부분이 달라질수 있는 부분입니다.
좀 더 구체적인 내용(보험적용 부분, 치료비 부분 등)을 검토해야 할 듯합니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
어떤 연유로 심평원 의뢰를 했을까요?
대부분 진단 및 수술의 적응증은 의료자문과 법률자문 또는 동시감정 등의 형태로 확인합니다.
통상적으로 과거력 확인을 위해서 심평원의 기록을 봅니다만, 그 부분은 아니신것같아서요.
안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.
심평원에 해당 진료가 적정한지, 과잉진료인지 확인해 달라고 민원 형식으로 요청하는 진료비확인요청이나
비급여 치료가 의학적으로 필요한지 묻는 비급여진료비확인 요청을 종종 하긴 합니다.
통상
심평원 결과 나오기 전까지 치료는 계속 받으셔도 되나 질문의 정보가 제한적이라서 추후 보상을 못받을수도 있습니다.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
질문자님께서 병원으로부터 전해 듣고 많이 불안하셨을 텐데, 정확한 사실관계를 약관과 제도에 근거하여 팩트만 짚어드리겠습니다.
1. 보험사는 심평원에 직접 심사를 의뢰할 수 없습니다. 민간 보험회사는 국가기관인 건강보험심사평가원(심평원)에 특정 환자의 기록을 직접 의뢰할 권한이 없습니다. 병원에서 들으신 내용은 보험사가 '제3의 의료기관에 의료자문을 구하겠다'고 했거나, 혹은 보험사가 질문자님께 심평원의 '비급여 진료비 확인 요청'을 직접 해보라고 요구하는 상황이 와전된 것입니다.
2. 정확한 목적은 '치료의 의학적 타당성' 확인입니다. 최근 도수치료, 비급여 주사 등 분쟁이 많은 항목에 대해, 보험사는 해당 치료가 질문자님의 질병을 치료하는 데 의학적으로 꼭 필요했는지(과잉진료가 아닌지) 객관적인 기준을 통해 확인하고자 하는 것입니다.
3. 결과를 근거로 치료비 지급이 거절될 수 있습니다. 심평원의 '비급여 진료비 확인' 결과 해당 진료가 과다 청구되었거나 의학적 기준에 맞지 않는 임의 비급여로 판정될 경우, 또는 의료자문 결과 적정성이 없다고 판단될 경우, 보험사는 실손 약관에 따라 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.
4. 현재 치료는 계속 진행해도 되나요? 치료를 계속 받을지 여부는 전적으로 주치의의 의학적 소견과 질문자님의 선택에 달려 있습니다. 보험사의 심사 때문에 필요한 치료를 중단할 이유는 없습니다. 단, 향후 심사 결과에 따라 해당 치료비가 실비에서 보상되지 않아 전액 사비로 부담해야 할 위험(리스크)이 있다는 점은 반드시 인지하시고 주치의와 향후 치료 방향을 상의하시기 바랍니다.
정확히 어떤 치료를 받고 계시며 보험사에서 어떤 서류를 요구했는지 확인해 보시면 더 구체적인 대응 방안을 찾을 수 있습니다."
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
심평원에게 강제성은 없지만 이걸 근거로 치료비를 안내줄수잇나요,?정확한 목적이 무엇인지 설명해 주실 수 있습니까?
: 보험사에서 심평원에 분쟁 조정위원회에 회부하였다는 것은 해당 병원의 치료비 청구내역에 대해서 이의를 제기한 것으로, 통상 보험사입장에서 과잉진료라고 보았을 때 사고내용 및 사고정도 대비 과도한 치료비가 청구된 것으로 판단하였을 때 해당 진료비의 적정성에 대해 다투는 것입니다.
만약, 해당 조정위원회에서 과잉진료로 판단하여 치료비가 삭감된다면, 병원에서는 치료를 하고 치료를 보험사에서 못받기 때문에 환자에게 청구를 하거나, 추가 치료를 중단 또는 줄일수 있습니다.
심평원 심사 결과가 나오기 전까지 현재 치료는 계속 진행해도 되는 것인지 확인 부탁드립니다.
: 치료를 받아도 되나, 상기와 같이 조정결정이 어떻게 나오느냐, 과잉진료시 병원에서 어떻게 조치하느냐에 따라 질문자가 진료비를 부담해야 할 수도 있습니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
심평원 의뢰의 경우 대부분은 진료비 적정성 심사 또는 비급여 항목 확인으로 과잉 및 부당 진료 여부를 검토하는 것으로 강제력은 없어 지급 거부 근거로 사용이 되는 것은 아니며 보험사가 최종 결정을 합니다 심사 중에도 치료는 계속 하실 수 있으며 보험금 지급이 지연이 되실 수 있습니다