보험사 동시감정에 대하여 궁금합니다.

Question

뉴스를 보니 진단비나 실비 청구시에 의료자문을 하라고 해서 의료자문의 동의하고 감정을 받는거 보면 답이 다르게 받아서 청구금을 못 받았고 해당병원에서 진료를 보니 타병원에서 받은 기존 진단과 똑같은 자단을 내렸다고 하는데 이런경우 제3의 병원에서 진단을 다시 받는 방법이 있는데 이런 것은 누가 진료비를 내고 병원과 의사는 누가 선택하는것인가요? 만약 이런것을 보험사가 고른다면 앞서 부당한 선택이 나올텐데 어떤식으로 진행하는지 궁금합니다 자세한 답변 부탁 드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

의료자문 및 동시감정에 들어가는 병원 비용은 보험사에서 부담하도록 되어 있습니다.

단순 의료자문의 경우 소비자(피보험자)의 진료 기록을

보험사에서 선정한 병원에 보내어 해당 내용이 맞는지, 다르게 볼 여지가 있는지 등

진료기록+문답서를 병원에 회신하여 따로 진료가 이루어지지 않고 서류상으로만 보고 내용이 검토되어 결과가 나오게됩니다.

동시자문의 경우 보험사와 가입자 합의로 제 3기관을 선정하여

해당 병원에 환자 대면 진료 이후 소견을 반영하여 결과가 산출되게 됩니다.

의료자문보다는 직접 의사를 만나서 상태 및 진료를 다시 받는것이기에

기관 및 전문의 정보가 더 구체적으로 기재되고, 의료자문보다는 한쪽으로 편향 결과의 우려를 줄일 수 있습니다.

Answer 2

의료자문이나 동시감정의 경우 비용은 보험회사에서 부담하게 됩니다.

현실적으로 보험회사에서 병원을 지정하기에 환자에게는 상당히 불리하다고 보시면 될 것입니다.

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

이 부분은 보험금 분쟁에서 굉장히 중요한 지점입니다. 결론부터 말씀드리면 보험사가 처음 실시하는 의료자문과 그 결과에 이의가 있을 때 하는 제3의료기관 의료자문·의료재심사는 구분해서 보셔야 합니다

제도 역시 점점 [보험사 선택]에서 [상호 합의 또는 독립기관 선택]으로 많이 바뀌고 있는 것입니다

금융감독원이 2026년에 대한의사협회와 새 제도를 만든 이유도 바로 이런 자문의 독립성·객관성 논란 때문이기도 한 것 같습니다

보험사가 요청한 최초 의료자문 비용은 당연히 보험사가 부담을 합니다~

보험사가 무턱대고 의료자문 동의서부터 서명해 달라고 한다고 해서 내용도 모른 채 먼저 서명할 필요는 없습니다~

어떤 병원 어떤 진료과 무슨질문으로 어떤자료를 보내는지 확인하고 진행하는 것이 좋습니다

의료자문 결과로 감액 또는 부지급하는 경우에는 보험사가 그 결과를 설명하고, 요청하면 회신서를 제공하도록 하는 방향으로 현재 제도가 운영되고 있습니다 서면으로 받아보시면 좋습니다

아무튼 이 과정은 실제 어떤 이유로 의료자문을 하게 되느냐에 따라 방향성이 달라진다고 보시면 되세요^^

Answer 4

의료자문을 동의하게 되면 보험사는 보험사의 자문의사에게 제출된 자료 및 영상 등의 의무기록 상으로만

평가를 하게 되며 환자를 직접 보지 않고 보험사와 계약된 자문의사에게 보험사의 비용으로 자문을 받기에

보험사에 유리하게 나오는 경우가 많습니다.

따라서 의료 자문에 동의는 신중할 필요가 있습니다.

동시감정은 보험사와 피보험자가 동의한 대학병원에서 환자를 보고 감정을 하기에 의료 자문과는 조금은

다른 결과가 나오지만 그렇다고 피보험자에게 무조건 유리하다고도 볼 수는 없습니다.

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

제3의 병원에서 진단을 다시 받는 방법이 있는데 이런 것은 누가 진료비를 내고 병원과 의사는 누가 선택하는것인가요? 만약 이런것을 보험사가 고른다면 앞서 부당한 선택이 나올텐데 어떤식으로 진행하는지 궁금합니다

: 제 3의료기관에 자문을 하는 것에 대한 비용은 보험사에서 부담을 하게 되고, 병원과 의사는 보험사와 피보험자가 협의하에 진해앟게 됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

제3의 병원감정은 보험사와 게약된 의료기관중에서 중립적인 곳을 선정하며 비용은 주로 양측 협의나 보험사가 부담하는 경우가 많습니다 보험사의 일방적인 선택이 우려된다면 객관적인 전문의료기관이나 금융감독권 분쟁 조정을 통해 공정한 감정을 요구할수 있습니다

Answer 7

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

동시감정 비용은 보험사가 전액 부담하며 병원과 의사는 보험사와 가입자가 함께 선택을 합니다 보험사 일방적인 선택은 약관 위반이 될 수 있습니다