회전근 파열 진단명으로 양 한방 치료중임

Question

분명 질환인데치료를 하는데 왜 비급여가 적용되는지요?치료목적으로 투여하는 주사 침치료인데 말이죠~실손보험 적용받고 싶어 질문합니다

손상진 · Answer

안녕하세요. 손상진 한의사입니다.어깨의 핵심 힘줄이 손상되는 회전근개 파열로 양방과 한방 치료를 병행하며 고생이 많으십니다. 분명한 질환이고 치료 목적임에도 비급여가 적용되어 실손보험 처리에 어려움을 겪으시니 답답하고 억울한 마음이 드시는 것은 당연합니다.국민건강보험에서 급여와 비급여를 나누는 기준은 단순히 질환 치료 목적이냐 아니냐에만 있지 않고, 해당 치료의 의학적 유효성과 안전성, 그리고 건강보험 재정 상황을 종합적으로 고려하여 법으로 정해놓았기 때문입니다. 양방에서 회전근개 파열에 흔히 쓰는 프롤로 주사, DNA 주사(PDRN), 고농도 증식주사 등이나 한방의 약침 치료, 추나요법(연간 횟수 초과 시) 등은 통증 완화와 조직 재생에 효과적인 치료법이지만, 국가가 정한 건강보험 재정 한도 내에서 필수의료로 지정되지 않아 비급여(전액 본인 부담) 항목으로 분류되어 있습니다. 즉 의사나 한의사가 임의로 정한 것이 아니라 보건복지부의 고시에 따른 것입니다.실손보험 적용 여부는 본인이 가입하신 보험의 가입 시기(세대별 실손)에 따라 크게 달라집니다. 양방의 비급여 주사 치료는 대부분의 실손보험에서 통원 한도 내에 보상하거나 비급여 특약을 통해 보장받을 수 있습니다. 하지만 한방 비급여 치료(약침, 한약 등)의 경우, 2009년 10월 이전에 가입한 일부 구실손보험을 제외하고는 2세대(2009년 10월 이후)부터 현재의 4세대 실손보험까지 거의 모든 상품에서 '한방 비급여는 보상 제외'로 약관에 명시되어 있습니다. 따라서 한방에서는 비급여가 아닌 급여 항목(일반 침치료, 부항, 뜸, 물리치료 등)만 실손 처리가 가능합니다.현재 겪고 계신 어깨 통증을 한의학적으로 보면, 노화로 인해 간과 신장의 기운이 약해져 힘줄과 뼈가 쇠약해진 상태에서(간신부족), 어깨 주변의 기혈 순환이 막히고 어혈이 뭉쳐 통증이 발생하는 것으로 진단합니다. 한방 치료는 단순히 파열된 힘줄만 보는 것이 아니라, 어깨 주변의 기혈 순환을 소통시키고 어혈을 제거하여 자연 치유력을 높이는 데 초점을 맞춥니다. 실손보험 혜택을 최대한 받으시려면 먼저 가입하신 보험사에 연락하셔서 본인의 가입 시기와 양방 비급여 주사 보상 여부 및 한방 비급여 제외 조항을 정확히 확인하시는 것이 가장 확실합니다. 치료를 받으실 때도 병의원과 한의원에 실손 청구용 서류(영수증, 진료비 세부내역서 등)를 요청하셔서 보험사에 제출하시길 권유드립니다.