암 치료를 했는데 보험 관련하여 문의드립니다.

Question

제가 건강검진에서 조기위암(반지세포암)이 발견되어

2주전에 내시경절제술로 제거하였습니다.

근데 제거한 절제면에서 암세포가 발견되지 않았고

건강검진에서 조직검사를 진행하려고 조직을 떼어냈을 때

그 때 암세포가 제거 됐을 가능성이 높다는 소견을 받았습니다.

시술 후 첫 외래가 남아있는 상황에서 보험금 청구 준비를 위해

온라인으로 최초 조직검사 결과지를 발급 받으려고 했는데 해당 결과를 확인했습니다.

현재 암보험 약관 상 항암을 하지 않는 이상은 진단비만 지급 받을 수 있습니다.

실손보험의 경우 4세대 실손입니다.

아직 최종 병기가 나오진 않았지만 뭔가 애매해보여서요..

시술까지 적지 않은 비용이 들어갔는데 보험금 지급을 받을 수 있을까요?

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

4세대 실손은 통원 1회당 20만원 한도에 급여 20%, 비급여 30% 자기부담이 적용되어 시술비용이 크더라도

실제 환급액은 한도 내로 제한될 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

일반적인 암 진단비는 항암치료를 받거나 위를 절제해야만 지급되는 보험금이 아닙니다. 보험계약의 암보장개시일 이후 약관에서 정한 암으로 진단 확정되었다면 지급을 검토합니다.

따라서 최초 조직검사에서 반지세포암이 명확하게 확인되고 최종 진단이 유지된다면, 항암치료를 받지 않았더라도 일반암 진단비를 청구할 수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

1. 건강검진에서 조직검사를 위해 절제햇을 때 위암 발견 및 생검절제

2. 조직검사결과상 위암 진단 및 위암 절제술을 위해 2차 내시경절제술

3. 2차 내시경절제술에서 위암세포 미발견 ( 첫 검진때 생검절제에서 제거됫을 수 있음)

현재 이러한 상황이라면

진단비와 기본적인 수술비는 지급 검토가 가능하나

암주요치료비와같은 부분에서는 분쟁이 많습니다.

ㄴ암진단확정 이후 항암치료시 지급 - 검진으로 암 조직검사로 확진은 되었으나 2차 내시경절제술에서 미발견 -> 암세포가 없는 상태에서의 시술 미지급

Answer 4

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

질문해주신 내용상 암진단비와 실손보험 둘 다 정상 지급 받으실 확률이 높다고 생각됩니다.

보험약관상으로 청구 기준이 되는 것은 시술 결과가 아니라 최초의 조직검사 결과입니다.

따라서 내시경절제술을 받고 절제면에 암세포가 발견되지 않더라도 최초의 조직검사 상 위의 악성 신생물 C16(반지세포암) 기준으로 지급하여야 합니다.

다만 실손보험의 경우에는 입원진료가 아니라면 외래통원 20만원 한도 내에서만 보장될 수 있으므로 주의해야 합니다.

Answer 5

최초 조직 검사 결과지 및 진단서를 확인해 보아야 하겠으나 반지세포암으로 조직 검사상 확진이

된 경우 일반암 진단비 지급 대상입니다.

다만 상피층에만 국한된 경우에는 소액암 대상이기에 결국 병리학 조직 검사 결과지의 확인이

필요합니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

시술까지 적지 않은 비용이 들어갔는데 보험금 지급을 받을 수 있을까요?

: 질문은 실손보험의 내용으로 보입니다. 이런 경우 분쟁이 될 수는 있으나,

주치의 소견에 따라 수술을 한 것이고, 기존 조직검사결과상 암조직이 발견된 것이 맞다면 의료실비 보장을 받는 것은 큰 문제는 없을 것입니다.

Answer 7

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

일단 내시경 절제로 했다하더라도 통원으로 진행을 했다면 통원으로 밖에 실비처리가 되지 못합니다

또한, 질문자님께서 가입하고 있는 질병수술비가 있다면 해당상황에 대한 모든 수술기록지와 내역등을 제출하면 암 수술비와 맞게 보장 받을 수 있습니다~

일단 모든 서류를 준비한다음 해당되는 보험사에 암진단코드와 함께 청구를 하는 것이 맞을 것 같습니다^^