보험
단체보험 사고기여도 추간판으로 6프로 후유장애
현재 상태악화하여 후유장애 10프로 신청시 차액4프로 신청가능하죠??사고기여도가 중요한건가요??보험약관에서도 명시되어있는데요 지급율이 높은걸루 준다고요 그럼 4프로 청구가능한건 아닌가요?
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
동일 부위 후유장해가 악화되어 10%로 인정받기 위해서는 4%를 추가 청구해야 합니다.
그렇다면 기존 지급액을 빼는 방식으로 지급될 것이므로 사고 기여도 확인하여 청구해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
보험금 재청구는 가능 합니다.
후유장해 재진단 받아서 보험사로 제출하여 심사를 거쳐 최종 승인까지 난 경우 차액 분 받을 수 있습니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
기존에 추간판탈출증 장해율 10%에서 사고기여도 60%만 인정되어 6%를 지급받았다고 하더라도, 나머지 4%가 자동으로 추가 지급되는 것은 아닙니다현재 상태가 실제로 악화되어 약관상 장해율이나 사고기여도가 더 높게 인정돼야 추가 보험금 청구가 가능합니다
근전도검사는 약관에 따라 필수 여부가 다르므로 후유장해진단서만 제출하기보다는 MRI,진료기록,기존 근전도검사 결과를 함께 제출하는 것이 좋습니다
현재 신경증상이 악화됐다면 재검사도 도움이 될 수 있습니다.
결국 가입 당시 약관의 장해분류표와 사고기여도 판단이 핵심입니다
다시 정리하면 병원 진료 기록 보험금 청구 가입한 보험약관에 따라 결과는 달라질 수 있습니다~안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
현재 상태악화하여 후유장애 10프로 신청시 차액4프로 신청가능하죠??사고기여도가 중요한건가요?
: 본 질문의 개인 후유장해에 대한 질문으로
개인상해보험의 후유장해의 척추부위의 후유장해는 "척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다."라고 규정하고 있어,
기왕증 부분만큼은 공제를 하고 지급을 하게 됩니다. 즉 장해율이 10%라 하더라도 기왕증 기여도가 40%라면 이에 대한 4%에 대한 부분은 보상되지 않아, 사고기여도에 대한 주치의의 소견 및 그에 따른 근거자료가 중요합니다.
안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.
같은 부위의 상태가 더 나빠져서 장애 비율이 높게 나오면 이전 비율을 뺀 차액인 4프로만큼 추가로 보험금청구가 가능합니다
다만 추간판 탈출증은 원래 있던 기왕증의 영향을 받아 이번 사고와 장애의 연관성을 좀 더 보고 결정될겁니다
안녕하세요. 채호주 보험전문가입니다.
국내 상해보험 약관 표준약관 및 대법원 판례에 근거한 사실 관계는 다음과 같습니다.
1. 차액 청구가 가능하다는 근거
* 개정된 표준약관 제5조(장해지급률의 결정): "이미 후유장해보험금을 지급받은 후 동일한 부위에 장해 상태가 악화된 경우에는 최종 장해 상태에 해당하는 보험금에서 이미 지급받은 보험금을 차감하여 지급한다"고 명시되어 있습니다.
* 따라서 이론상 6%를 받고 10% 상태가 되었다면 4% 차액 청구권이 발생하는 것이 맞습니다.
2. 사고기여도 감액이 적용되는 법적 근거
* 상해보험의 '우연한 외래의 사고' 요건: 상해보험은 오직 사고(상해)로 발생한 손해만 보상합니다.
* 대법원 판례 및 약관(추간판탈출증 특칙): 추간판탈출증(디스크)은 질병(퇴행성 변화)과 외상(사고)이 섞여 있는 경우가 대부분입니다. 따라서 판례 및 표준약관에서는 "피보험자의 기왕증(퇴행성)이 상해의 악화에寄與(기여)한 경우, 그 영향을 미친 부분(사고기여도)을 공제하고 지급한다"고 정하고 있습니다.
3. "지급률이 높은 것을 준다"는 조항의 실제 의미
약관에서 말하는 *"지급률이 높은 것을 지급한다"*는 문구는 다음과 같은 상황에 적용됩니다.
* 동일 부위 중복 발생 시: 같은 사고로 같은 부위에 여러 장해가 발생한 경우, 이를 합산하는 것이 아니라 그중 가장 높은 지급률 하나만 적용한다는 의미입니다.
* 상태 악화 시: 기존 장해보다 악화된 경우 낮은 기존 장해율이 아니라 최종적으로 높아진 장해율(10%)을 기준으로 전체 금액을 다시 계산해 준다는 의미입니다.
결론 및 실제 심사 시 핵심
"4% 차액 청구가 법적으로 불가능하다"는 뜻이 아니라, '현재 10%'가 책정되는 계산 과정에서 사고기여도가 다시 개입한다는 점이 핵심입니다.
* 질문자님의 생각: 진단서 10% - 기존 지급 6% = 4% 지급
* 보험사의 실제 계산: [신규 장해율 10% \times 신규 사고기여도(예: 50~60%)] - 기존 지급액(6%) = 실제 지급액
보험사는 상태가 악화된 원인이 '사고' 때문이 아니라 '디스크의 자연스러운 퇴행/노화' 때문이라고 주장하며 사고기여도를 낮추려 할 가능성이 매우 높습니다.
따라서 새로 장해진단서를 받으실 때 "추간판 상태 악화가 과거 사고로 인한 것임(사고기여도 인정)"이 진단서나 소견서에 명확히 입증되어야 실제 4% 차액을 수령하실 수 있습니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
기존에 6%를 지급받은 동일 부위의 장해가 최종적으로 10%로 인정된다면 차액 4%를 추가 청구하는 구조가 가능할 수 있지만 자동지급은 아니고 보험사가 인정하는 최종 장해율과 사고기여도를 함께 따져보셔야 합니다