정신과(ADHD, 불안장애) 비보험 진료 이력과 실비보험 고지의무 관련 문의드립니다.

안녕하세요. 작년부터 올해 중순까지 개인병원에서 ADHD와 불안장애를 진단받고 약물 치료를 받았습니다. 당시 비용은 기록을 남기지 않으려고 전부 비보험(비급여)으로 처리했습니다.

​그러다 개인 사정으로 올해 중순부터 현재까지 약 5개월 동안 병원에 내원하지 않았고 약도 처방 받지 않은 상태입니다.

​이런 상황에서 우선 실비보험에 가입하고 향후에 받는 정신과 진료는 보험 처리해서 치료를 이어가려고 하는데 다음 내용들이 궁금합니다.

​비보험으로 처리한 진료 및 약물 복용 이력도 보험 가입 시 고지의무에 포함되어 전부 고지해야 하나요? (비보험이라 건강보험 공단에 안 뜬다는 이야기가 있던데 사실인지 궁금합니다.)

고지 해야 하는 경우 ​5개월 동안 병원에 가지 않았더라도, 가입 심사 시 거절되거나 부담보(정신과 관련 보장 제외) 조건이 붙을까요?

​만약 고지하고 가입하게 된다면, 가입 직후 바로 병원에 가서 치료를 재개해도 보험에 불이익이 없나요?

​전문가분들의 조언 부탁드립니다.

4개의 답변이 있어요!

  • 안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

    일단 고지의무부분은비급여로 치료받았더라도 진단 및 약물치료 이력은 고지 대상이 될 수 있습니다

    건강보험공단에 조회되지 않더라도 병원 진료기록은 남습니다

    가입 가능 여부는 5개월간 치료를 중단했더라도 최근 5년 이내 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약했다면 일반적인 청약서상 고지 대상입니다

    보험사 심사에 따라 가입 거절이나 부담보 조건이 붙을 수 있습니다

    가입 후 치료는 정확히 고지하고 정상적으로 가입했다면 즉시 치료를 재개한다는 이유만으로 불이익을 받는 것은 아닙니다

    다만 해당 질환의 보장 제한 여부를 확인해야 합니다

    문제는 비급여 치료도 고지의무와 무관하지 않다는 것입니다 또한 ADHD와 불안장애는 실손보험에서 약관상 보장되는 건강보험 급여 진료비만 보상하는 것이 원칙입니다

    도움이 되셨으면 합니다

  • 안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

    비보험처리하였더라도 당연히 원칙은 보험 가입시 병력고지에는 해당합니다.

    비보험처리를 하여 공단에 자료가 넘어가지 않더라도 병원 내부에는 기록이 남아있습니다.

    근접(3년이내) 보험사고 발생시 보험사에서는 손해사정사를 파견하여 고지의무위반이 있었는지 확인하는 경우에서 발견되는 경우 강제해지 및 보험금 부지급 등 분쟁이 발생하실 수 있습니다.

    표준 실비의 경우 3개월 이내 병력, 1년 이내 재검사 및 추가검사, 5년 이내 7회 이상 통원 및 누적 30일치 이상의 약처방, 입원, 수술, 중대질환 을 고지해야합니다.

    5개월 동안 병원에 가지 않으셨다하여도 5년 이내 7회 통원 및 30일치 약처방에 해당되실 수 있습니다.

    완치가 아닌 치료가 이어지는 와중에 임의적으로 병원 내원을 멈추셨던것이라면 가입심사시 부담보 혹은 거절되실 가능성이 높습니다.

    실비 청구를 하실때 진료영수증 및 세부내역서 등에 재진인치 초진인지 등도 같이 기재되어 있기에

    가입 직후 병원가서 치료받은 내용으로 실비청구를 하시게된다면 해당 사실들을 보험사에서도 인지할 수 있습니다.

  • 안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

    비보험으로 처리해도

    고지의무 기준에서는 고지대상입니다.

    비보험으로 온전히 처리하면 건강공단에 지원을 안받기에 뜨는게 없죠.

    고지 시 가입 거절 될 확률이 매우 높은 상병입니다.

    가입이 된다하면 그에 따른 패널티를 주겠고 패널티가 불이익이겠죠.

  • 안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

    보험가입시 고지의무내용은 공단기록 또는 보험청구력이 없다는 이유로 하지 않아도 된다는 뜻은 아닙니다 보험가입후 곧장 병원에서 약을 처방 받아 청구를 하게 되면 조기사고에 해당합니다 보험사는 당연히 현장조사를 하게 됩니다 안걸린다고 장담은 어렵습니다 실비가입은 까다로운 편이라고 보시면 좋을 듯 합니다 지금으로서 유병자로 가입하는 방법이 있습니다 다만 약제비는 보상이 안됩니다