안녕하세요 보험 들때 고지의무위반은 어떤 경로로 밝혀지나요?

Question

보통 보험을 들때, 1년이내의 추가검사 / 5년이내의 입원 수술 등등 7일이상치료 혹은 30일이상 투약 등등 이런 내용들이 있는데 두가지만 여쭙고 싶습니다!

질문1 ) 그냥 병원가서 기능성소화불량으로 진단받고 아무것도 안 하고 나오면 "치료"는 아니고 그냥 외래진료만 본 것이기에 상병코드가 나왓다고 하더라도 7일이상의 치료에 카운트할 필요는 없는거 맞을까요?

질문2) 만약에 고지의무를 지키지않고 보험을 가입했다고 했을때, 만약에 미래에 고지의무위반이 드러나는 경우가 실제로 많이 있는데~! 도대체 어떤 경우에 이 고지의무위반이 들키게 되는걸까요?

사실 보험가입당시에 속이 안 좋아서 약먹는것과, 치료받았던 것을 만약에 속이고 보험가입을 했고 미래에 만약에 해당 부위에 암이 생기게되면 사실 보험가입 이전의 의무기록을 보험사가 볼 수 있는 것도 아닌데, 고지의무위반을 했던 것을 도대체 어떻게 알게 되는걸까요?! 보험사에서는 현재에도 미래에도 사실 개인의 의무기록을 볼 수 있는것도 아니고 결국 미래에도 환자 본인이 과거에 대한 기록을 보여주지만 않는다면 보험사에서 알 수가 없을텐데 고지의무위반은 어떤 경로로 밝혀지게 되는건지 궁금합니다!

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

병원에서 진단만 받고 치료나 처방 없이 귀가한 경우, 이는 7일 이상의 치료에 해당하지 않아 고지의무 대상이 아닙니다. 고지의무 위반은 보험금 청구 시 보험사가 의료 기록 및 건강보험 급여내역 등을 요청해 과거 진료 사실을 확인하는 과정에서 밝혀질 수 있습니다. 보험사 조사에 협조하지 않으면 보험금 지급이 지연되거나 거부될 가능성이 있습니다.감사합니다.

Answer 2

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

이곳에서도 설계사가 말할 필요 없다고 했다라고 했다가 피해를 본 사람이 하소연하는 것을 보는 편입니다

이는 일주일 이하냐 이상이냐 한 달이냐 5년이냐 따질 거 없이 여기에 작성한 내용 자체를 모두 고지를 하면 됩니다

고지를 하고 나도 심사를 받은 거에 대해서 보장이 되고 고지 위반 여부를 따져 볼 수가 있는 것인데요 몇 년 동안 가입해 놓고 나중에 해지 처리 당하면 굉장히 억울할 겁니다 그렇기 때문에 할 만한 건 다 해야 한다라는 부분을 말씀드리고 싶습니다 왜냐하면 고액 보험금 같은 경우는 어떻게 해서든지 안 주려고 하거든요 덜미를 잡히면 안 됩니다

몇 만 원 몇 천 원 청구한다고 조사원이 나가지는 않는 곳으로 알고 있습니다 금액의 클 때나 조사원들이 어떻게 해서든 찾아내려고 하겠지요

Answer 3

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험가입때 고지의무위반이 있고 가입후 조기사고 청구가 들어오면 현장조사를 합니다 조사나 심사를 실시하면 동의를 받아서 의무기록 또는 병원을 방문합니다 물론 동의를 해주지 않으면 시간이 오래걸리거나 보험금 부지급이 됩니다 고지위반내용이 없다면 걱정않아도 됩니다

Answer 4

하루 병원간 것이라면 7일 이상 치료가 아닙니다.

다만 병원에서 처방받은 약이 30일 이상이면 고지의무 대상이 됩니다.

보험금 청구시 소액은 서류심사로 지급을 바로하고 있으나 고액이거나 보험가입근접사고, 장해 등 여러 사항에 대해 보험회사 기준에 의해 현장실사를 하게 됩니다.

현장실사시 의료기관 방문등을 통해 고지의무 위반사항을 확인하게 됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

질문1 ) 그냥 병원가서 기능성소화불량으로 진단받고 아무것도 안 하고 나오면 "치료"는 아니고 그냥 외래진료만 본 것이기에 상병코드가 나왓다고 하더라도 7일이상의 치료에 카운트할 필요는 없는거 맞을까요?

: 단순 검사만 하였다면 7일 이상의 치료에 포함이 되지않습니다.

질문2) 만약에 고지의무를 지키지않고 보험을 가입했다고 했을때, 만약에 미래에 고지의무위반이 드러나는 경우가 실제로 많이 있는데~! 도대체 어떤 경우에 이 고지의무위반이 들키게 되는걸까요?

: 고지의무위반에 대한 조사는 기본적으로 건강보험 급여내역을 받아 각 병원의 진료기록을 발급받아 확인하게 됩니다.

만약 이를 협조하지 않는다면, 보험금 조사에 대한 미협조로 보험금 지급이 지연되거나, 보류될수 있습니다.