병원의 실수로 보험금 지급이 안될경우 어찌해야 하나요?

Question

일전에 어머님이 목욕탕에서 넘어지셔서 어깨힘줄 인대가 끊어지셨습니다. 목욕탕측에서 배상책임보험을 가입해놓았다고 해서 보험사측에서 요구하는 서류를 병원에서 띄어서 보내주었습니다. 보험사측에서는 진단서에 상해가 아닌 질병으로 기재가 되어있다며 이를 증명하기 위해선 영상자료를 다른병원에 의뢰해서 확인해보고 연락을 준다고 합니다. 어이가 없어서 병원측에 확인을하니 진단서에는 질병으로 차트에는 상해로 되어있었습니다. 혹시라도 잘못되어서 배상금이 안나올수도 있나요? 그럴경우 어찌해야 하나요?

박경식 보험전문가 · Accepted Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박경식보험전문가입니다.질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.■ 병원에서 실수를 인정하고       "상해진단서"로 다시 발급해 주면 됩니다. 보통 대부분의 고객님들이 상해쪽으로 후유장해와 수술비가 더 크게 가입되기 때문에 상해진단으로 받아야 보장에 조금더 도움이 됩니다. 당연히 보험회사는 병원에서 다시 발급한 상해진단서를 토대로 보장을 해줍니다. 너무 걱정하지 마시구요!서류 다시 발급 받아 제출하세요!안그러겠지만^^;  혹시라도 보험회사에서 인정하지 않는다면, 금융감독원에  금융민원으로 도움을 청할수도 있구요. 개인적으로 손해사정사를 선임해 문제 해결을 할수도 있습니다. 또한 보험소송으로 진행도 가능하죠. 하지만 금융감독원 민원제기가 우선입니다. (그외에는 비용과 시간이 너무 오래 걸리니 참고하세요!)

탁월한멧토끼167 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 강샛별 보험전문가입니다.질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.보험료는 나오실것 같습니다 어쨋든 상해로 다친거닌까요 트러블이 나신다면 인터넷으로 금융감독원에 신고하시면 간단하게 끝날것 같습니다 너무 걱정하지 마시구요 감사합니다^^

탈퇴한 사용자 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.어깨 인대의 경우 기왕증이 포함되는 부분입니다.인대 자체가 상해로 인한 부분과 기왕증(질병 등)에 의한 부분이 같이 있기 때문에 진단서와 챠트상 코드가 달리 표시된듯 합니다.코드번호와 관계없이 MRI 영상 자료를 바탕으로 사고 기여도 정도를 평가하여 그에 따라 보상이 될 것 입니다.치료 병원에서 사고 기여도에 대한 소견서를 받아 보험회사와 협의를 해보시는 것이 좋을 듯 하며 보험회사 말대로 함부러 다른 병원으로 자문을 보낼 경우 상당히 불리해질수 있음을 유의하셔야 합니다.

노란풍금조144 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이주한 보험전문가입니다.질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.이런 경우에는 주치의를 통해 진단서의 내용을 변경하고 다시 제출하시면 됩니다.만약 환자가 단순히 보험금을 받기 위해서 요청하는 경우라면 의사가 거절을 하겠지만 지금과 같은 경우라면 기재를 잘못한 것일뿐이니 의사가 바꿔주지 않을 이유가 없습니다.현재는 보험사가 진단서의 내용이 질병으로 체크되어 있어 보상을 하지 않는 것이지만 변경된 진단서를 제출하면 지급받으실 수 있구요.보험사의 입장에서 보면 지급을 해야 하는 타당한 근거가 있어야 하니 진단서의 내용을 보고 보험금을 지급하는 것인데 질병으로 된 상황에서는 줄 수가 없죠.

윤현준 보험전문가 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 윤현준 보험전문가입니다.질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.질문자가 설명한 바와 같이 일정한 정당한 사유가 있다면그에 따라 진단서를 정정 발행할 수도 있는 만큼 너무 걱정할 이유는 없겠습니다.​한편, 보험사의 조사직원이 당해 병원에 현장 방문을 통해 당해 사실을 확인하여 당해 진료의의 소견서 등을 첨부하여 정당보상을 받을 수 있을 것입니다.​참고하기 바랍니다.

까칠한여우121 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이지원 보험전문가입니다.질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.입증책임에 대해서는 입증하려는자에 기본적인 의무 입니다. 목욕탕내 발생된 사고 인 경우   목욕탕에서 보험 접수가 진행된 경우 배상은 가능하나  질병에 대한 기왕력이 제외될 여지가 커 보입니다.  목욕탕내 발생한 사고에 경우 물끼가 빈번한 곳으로 책임 과실 크게 잡히지는 않습니다.

의료 보험

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