상해보험 보험금 수령에 관하여 질문이

Question

A병원에서 8개월 전 넘어진 부분이 계속아파서 왔다 함

골절 진단받고 초진기록에 8개월전 넘어진걸로 내원함 적힘 상해보험 신청하니 8개월전 넘어진걸 입증하라하면서 지급거부 받음

일단 수술도 해야하니 진료의뢰서 들고 B병원 감

B병원 여기선 수주전 다친걸로 적어달라 그렇게 기록됬는데

A병원 초진기록지랑 소견서로 보험금 지급거부당한 상태인데

B병원걸로 다시 신청하면 문제 생길일 없나요?

방법이나 어떻게해야하는지 알려주세요

Answer 1

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

지금 작성해주시는 내용상으로 동일부위 상해 재청구 시

보험사기로 오인받아 법적인 책임을 물을 수 있어보입니다.

보험사는 이미 A병원의 초진기록지와 소견서 상 내용을 보관/기록 된 상태이며 A병원 기록과 모순되는 B병원의 기록을 제출할 시에 고의적인 진료기록 조작으로 판단할 가능성이 높습니다.

차선책으로는 8개월전 사고를 입증해야 합니다.

주변cctv를 확보 해보거나 A병원 의사에게 8개월전 상해로 인해 발생한 골절이라는 소견서를 발급받아 보는 방법밖에 없어보입니다

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

지금 다른병원에 가서 수주전 다쳤다고 하여 치료를 한다해도 이미 이사고는 8개월전 사고로 부지급으로 결정된 사고라서 보험사에서 바뀌어 적었다고 해서 보상을 해 줄지는 모르겠습니다 혹시 8개월전 넘어졌을때 그때 병원 간적이 없었는지 궁금합니다 동네 병원이라도 넘어진후 아프면 병원가서 어제 또는 그저께 넘어졌는데 아프다고 하여 X레이라도 칙은적이 없었는지 아니면 물리치료라도 받은적이 있다면 그때의 기록지가 초진기록지가 됩니다

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

A병원 초진기록지랑 소견서로 보험금 지급거부당한 상태인데

B병원걸로 다시 신청하면 문제 생길일 없나요?

방법이나 어떻게해야하는지 알려주세요

: 같은 내용의 질문으로 보입니다.

이렇게 청구를 하게 되면, 보험사는 A, B병원의 내원경위가 달라 오히려 상해여부에 대해 의심만 받을 가능성이 높습니다.

제가 기 답변 드렸지만, 보험사는 초진기록지의 내원경위는 환자의 진술만 기재하는 것으로 초진기록지만으로 상해사고를 판단하지는 않고, 영상, 검사결과등을 종합적으로 보게 현재 질문자의 경우에는 상해에 대한 사실관계를 어떻게 입증해야 할지는 사고이후부터 하나하나 점검하여 체크해야 할 것입니다.

Answer 4

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

인과관계가 필요하기 때문에 A병원 B병원 모두 필요할 것 같습니다

서면으로 왜 지급거절인지부터 확인하시고 어떤 부분이 더 보완이되는지도 확인하셔야 할 것 같습니다

B병원 자료로 다시 진행해보셔도 무방할 것으로 보이고 추가로 접수할때 앞전 자료들이랑 연계해서 봐달라고 해야할 것 같습니다

Answer 5

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

지금 상황에서는 허위로 보일 수 있는 두번째 청구를 하시기 보다 기록 불일치를 먼저 공개하시고 실제 사고일자와 경과를 바로 잡으시는 것이 안전하다 판단이 됩니다