산재일때 실비 청구 가능 여부 문의드립니다.

Question

안녕하세요.

현재 산재로 치료 중인 상태입니다.

제가 저번달 말까지 산재 병원인 A병원에서 입원치료를 받고 퇴원하는 날 산재를 신청했습니다. 5일

뒤 산재 병원인 B병원에 재입원을 했고 여기서 산재 승인이 되었습니다.

앞서 입원했던 병원에서 비급여 70만원 포함 총 300만원의 병원비가 발생하였습니다. 산재 인정이 된 지금 실비를 청구하면 받을 수 있는지 궁금합니다. 약관을 확인해보니 “상해의료비(갱신형) 특별약관은 피보험자가 부득이한 사정으로 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우 발생의료비 총액의 50%

해당액을 특별약관의 보험가입금액한도로 보상합니다.”라는 내용을 확인할 수 있었습니다.

참고로 상해치료비 한도는 연간 1천만원이며 실비는 2009년 1월에 가입된 실비입니다.

Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 가능합니다

그래도 모든 보험은 무조건 되는건 없기 때문에 가입한 약관을 잘 확인하셔야 합니다

그래서 순서는 질문자님이 현재 A병원 치료기간이 이번 산재 승인기간에 포함되는지 확인하셔야 합니다

그리고 A병원/근로복지공단을 통해 선납한 병원비를 산재로 정산 또는 요양비 청구하셔야 합니다

산재 요양관련 내역서,진료비 계산서, 진료비 세부내역서, 산재 승인결정서 등 필요한 서류들을 받아 개인보험사에 상해의료비 청구하는 것이 가장 깔끔할 것 같습니다

결론적으로, 2009년 1월 가입이고 1세대 실비이며 그 특약이름이 [상해의료비]이며 상당히 유리한 상황입니다

산재에서 치료비를 처리했다고 해서 개인 실비가 무조건 0원이 되는 계약이 아니며, 약관상 산재사고의 발생의료비 총액 50%를 추가 청구할 수 있는 형태로 보입니다

300만 원이 최종 인정 의료비라면 약 150만 원 전후를 우선 예상해 볼 수 있습니다

다만 보험사가 계산할 때 최초 결제한 300만 원을 기준으로 하는지, 산재 정산 후 확정된 총진료비를 기준으로 하는지는 실제 세부내역과 해당 보험사의 정확한 가입하고 있는 보험사 약관을 확인해야 합니다

일단 실비는 무조건 실제 들어간 비용을 기준으로 하니까요~~

위에 설명드린 걸 기준으로 확인해보셔야 할 것 같습니다~!!

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

1세대 실손의료비 중에서도 상해의료비 특약은 자동차/산재 처리된 부분도 50% 되돌려받으실 수 있습니다.

산재보상이 다 끝난 이후에 실손의료비 청구하시면됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

산재에서 보상 안되는 비급여 비용들은 당연히 실손처리가 가능 하고,

본인 실손은 구실손이므로 급여 비용도 50% 보상 받을 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

1세대 실비의 상해의료비는 산업재해나 교통사고로 산재 자동차보험으로 처리된 의료비도 사용의료비의 50%를 보상받을 수 있습니다 급여 비급여 구분없이 전체금액의 50%의 금액을 총 한도내에서 보상받을 수 있습니다 2009년 8월까지 가입된 표준화이전실비의 상해의료비에 해당됩니다

Answer 5

질문자님의 경우 일반적인 실비가 아니라 일반상해 의료비로 위 담보의 경우 한도는 1천만원으로 작지만

질문자님과 같이 산재 적용을 받아 건강 보험의 적용을 받지 아니한 경우라 하더라도 발생 의료비 총액의

50%를 보상받게 됩니다.

따라서 질문자님과 같은 경우 이번 상해로 인해 발생한 총 치료비(산재에서 부담한 금액을 포함)가

2천만원이 된 경우 50%인 1천만원까지 보상이 가능하다고 보면 됩니다.

그러므로 치료가 종결할 때 까지 총 치료비를 확인한 후에 보험금을 청구하면 보상받음이 편한 방법이나

중간 정산이 필요한 경우에는 그 때까지 발생한 총 치료비를 확인할 수 있는 병원 영수증과 상세내역서,

진단서 등을 준비하여 청구하면 50%가 보상이 되며 그 이후 발생한 치료비에 대해서도 50%를 보상받을

수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 2009. 01월 가입된 실비는 표준화 이전의 1세대 실손으로 가입상품에 따라 차이가 있을 수 있습니다.

즉, 통상적으로는 산재에서 이미보상받은 금액은 보상하지 않는다고 규정되어 있어, 산재처리시에는 산재에서 처리된 의료비는 보상하지 않고, 개인부담한 부분에 한하여 보장이 되는 경우와,

산재처리를 하여도 50%만큼은 보상되는 상품이 있어, 본인이 가입한 보험상품의 약관을 체크해야 합니다.

Answer 7

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

1세대 실손보험이라면 산재로 처리된 의료비도 총 발생의료비의 50%를 보상받을 수 있습니다.

산재 승인범위와 약관을 확인한 후 청구하셔도 되고 미리 해보셔도 됩니다.

심사후 반응보셔도 됩니다.

Answer 8

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

A병원 치료가 산재 승인된 사고와 동일한 상해에 대한 치료이고 약관 문구가 질문하신 내용과 같다면 실비 청구를 해보셔야 합니다