실비 받을때 본인부담환급금 제외되는거 맞나요?

Question

약관에 따라서 다르다곤 하지만 많은 글들 조회에 보면 거의 제외하고 실비보상을 받더라구요. 그런데 09년도 7월이전보험은 약관상 해당이 없다고하고, 국민보험공단에서도 본인부담환급금은 정부정책이니 실비와는 무관하다고하는데 어떻게 지급받는게 맞는것인지 정확한 설명부탁드려요

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박경식보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

● 건강보험에서 새롭게 만든 제도라서 "정답이 없습니다"

"이럴땐 목소리 큰놈이 이긴다고 봐야죠!"

잘 알고 계시듯 본인부담상한제 시행후

2009년이전의 실손보험이 거론되는 이유는 바로 "약관" 때문입니다.

2009년이전의 실손보험 약관에는

면잭조항으로 본인부담상한제 내용이 없기 때문입니다.

현재 가입되는 실비는 약관에 규정을 넣어서 못받는게 맞구요!

그러다 보니 약관해석을 하는 놈마다 자기한테 유리하게 해석하는거구요!

이럴땐 목소리가 커야 이기는데..

* 청구할 금액이 소액이라면

들어가는 시간도, 내 노력도, 들어가는 소요 비용도 생기니까

민원이든 소송이든 안하게 될것입니다.

* 반면 청구할 금액이 엄청크다!!

그럴땐 어떻게든 싸워서 받아내는게 득이겠죠!

사실상 대기업을 상대로 드러워서 군말 안하는게 대부분일겁니다.

"실손보험은 그럼 이제 필요없는건가??"

이젠 본인부담상한제로 인해

실손보험의 진정한 필요성은 "비급여 항목"때문이라고 봐야겠죠!

본인부담 상한액으로 환급 받는건 급여항목에 한해서만 되니까요!

본인이 병원비로 지출하게 되는 총 의료비는 = "본인상한금액" +"비급여의료비" 가 됩니다!

==> 이 금액은 개인 실손의료비로 보험청구가 가능합니다!

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 2009년 10월 이후 실손의료비는 약관상 본인부담상한제 초과금은 보상하고 있지 않습니다.

- 이전 계약 또한 법원이나 분쟁조정위원회 판례상 지급하지 않는 손해로 보고 있습니다.