안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
수술 후 암 진단으로 마음고생이 심하셨을 텐데, 수술비 보상 문제까지 겹쳐 정말 답답하시겠습니다. 보험사가 주장하는 '365일 면책' 규정이 이 케이스에 적절한지 팩트 체크를 해드립니다.
1. 유방 좌/우를 '하나'로 본다는 보험사의 주장
보험사는 보통 유방, 눈, 귀 등 쌍으로 이루어진 기관을 하나의 신체 부위로 간주하여 '동일 질병'으로 묶으려 합니다. 하지만 이번 케이스는 다릅니다.
질병 코드의 차이: 1월 수술은 '유방낭종(양성)'이었고, 3월 수술은 '유방암(악성)'입니다.
판례 및 실무: 양성 종양 제거와 암 절제 수술은 그 목적과 질병의 성격이 완전히 다릅니다. 질병코드가 다르다면 이를 '동일한 질병으로 인한 재수술'로 보기 어렵다는 점을 강조해야 합니다.
2. 좌측(재수술)과 우측(신규 수술)의 구분
좌측 유방: 낭종 수술 후 조직검사 결과 암이 발견되어 '근치적 목적'으로 재수술을 한 것이므로, 앞선 수술과는 질병의 위중도와 수술 기법이 완전히 달라졌음을 주장해야 합니다.
우측 유방: 만약 우측 맘모톰 수술이 좌측 암과는 별개의 질환(새로운 결절 등)으로 시행된 것이라면, 이는 명백히 새로운 부위의 새로운 수술입니다.
3. 실무적인 대응 방법
보험사가 "약관상 365일 이내 동일 질병 수술 1회" 규정을 들이댄다면 다음과 같이 대응하세요.
진단서 확인: 1월 수술 시의 진단코드와 3월 수술 시의 진단코드가 다른지 확인하십시오. (예: 양성 신생물 D코드 vs 악성 신생물 C코드)
손해사정사 선임 검토: 수술비만 몇백만 원 규모라면 개인이 보험사와 싸우기 쉽지 않습니다. "질병의 동일성" 여부를 다툴 수 있는 전문가의 도움을 받아 재심사 청구를 진행하셔야 합니다.
금융감독원 민원: 보험사가 막무가내로 "유방은 하나다"라는 논리만 편다면, 질병코드와 수술 부위의 차이를 근거로 민원을 제기할 수 있습니다.