허혈성심질환진단금부지급에대한문의드립니다

Question

첨부한사진대로. 약관명시된검사와확정진단서각종검사기록지까지

완벽히제출했는데 보험사에서 약관에없는50프로협착이아니라질병인정못한다고 부지급처리.

제가다음스텟을어치해야할까요?

진단금도1천이라금액도크지않아사정사분도움못구하고 혼자진행했더니일반인이라억지쓰는거같은데.

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Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

일단 이미 보험사에 부지급 사유를 서면으로 요청하셨으니 서면을 먼저 확인을 해야지만 다음 대응이 될 것 같습니다~
보험사 답변이 오면 협착률 50% 이상이라는 기준을 어떤 약관 조항이나 의학적 근거로 적용했는지 확인하셔야 할 것 같습니다~

주치의 추가 소견서 확보하시고 순환기내과 담당 의사에게 CT 검사 결과와 증상 등을 근거로 허혈성심질환을 확정 진단한 이유를 구체적으로 기재받는 것이 좋습니다

서류 준비와 부지급 사유를 확인한다음 문제점을 지적하고 추가 소견서를 제출해 재심사를 요청하시는 것이 그 다음 방법일 것 같습니다

그런데도 불구하고 다시 부지급을 한다면 약관, 진단서, 검사기록, 부지급 사유서 등을 첨부해 금융감독원에 분쟁조정을 신청하시는 방향으로 잡아야 할 것 같습니다~

핵심은 첨부된 약관에 협착률 50% 이상이라는 조건이 없다는 점입니다

다만 협착률과 별개로 허혈성심질환의 확정 진단이 의학적으로 타당한지도 중요합니다

따라서 지금은 보험사의 서면 답변을 확인한 뒤 그 근거에 맞춰 대응하는 것이 가장 좋은 방법 인 것 같습니다~

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

약관에 없는 협착률 50% 기준으로 부지급한 것은 반박할 여지가 큽니다.

보험사에 50% 기준의 약관 근거를 서면으로 요청하고 주치의 소견서로 진단의 의학적 타당성을 보강한 뒤

재심사에서도 거절되면 금융감독원 분쟁조정을 신청해봐야 겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

현재 자료만 보면 보험사의 50% 이상 협착이 아니므로 보험금을 지급할 수 없다는 설명에는 반박할 여지가 있습니다.

보험사가 약관에 없는 50% 협착률을 독립적인 지급조건으로 왜 적용했는가? 를 객관적으로 답변 받으셔야 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.

보험사에서는 항상 주장하는 내용입니다.

약관상 협착률에 대한 내용은 없지만, 협착진단을 받을려면 50% 이상을 권고하는

자료들이 몇개 있기 때문에 의학적으로 진단을 받을 수 없고, 더 진행 하고 싶으면 의료자문을 가자고 할 겁니다.

만약, 의료자문을 안 가셨더라면 지금이라도 늦지 않았으니깐

손해사정사를 선임하여 진행 해보시길 바라겠습니다.

Answer 5

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

질문에서 적어주신대로 약관에 협착률에 대한 단서조항이 없습니다.

1. 약관에 명시되어 있지 않으며, 약관해석은 약관의 문구가 애매모호할때 작성자에게 불리하고 상대방에게 유리하게 해석해야한다는 법리인 작성자불이익원을 적용하게 됩니다.

2. 임상 증상과 정밀검사기록, 주치의 소견을 종합하여 확정진단을 제출한 것이 왜 보험사가 정한 협착률에 의거하여 지급결정이 되는지에 대한 근거자료요청

일단 이 두가지로 보상담당자에게 요청해보셔야할것으로 보입니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

제가다음스텟을어치해야할까요?

: 우선 보험사가 부지급 결저을 하였다면 부지급 사유서를 받으시고,

해당 부지급사유를 하나하나 의학적 기준과 법원판례를 기준으로 하여 반박을 하여야 합니다.

부지급 결정이 되었다면 일부 수수료를 지급하더라도 손해사정사를 선임하여 진행하는 것이 좋습니다.