실비보험 청구방식 변경에 대한 질문입니다

Question

삼성화재 보험 가입자입니다. 실비보험 청구방식이 바뀐다고 들었습니다. 기존에는 병원과 약국에서 해당 서류를 제가 직접 받아서 보험회사에 청구하는 방식이었는데, 바뀐 이후에는 병원과 약국에서 관련 서류를 직접 보험사로 보내준다고 들었습니다.

질문1

이렇게 바뀐 제도는 병원급 의료기관의 경우 24년 10월 25일부터, 의원급 의료기관(주로 작은 동네 병원)과 약국은 25년 10월 25일부터 시행되는거 맞나요?

질문2

의원급 의료기관과 약국이 25년 10월25일부터 시행된다면, 25년 10월25일 이후에 진료받고 약을 타간것만 병원과 약국에서 관련서류를 보험회사로 보내주는건가요? 아니면 25년 10월 25일 이전에 진료받고 약 받아간것도 25년 10월25일 이후에는 병원과 약국에서 보험회사로 관련서류를 직접 보내주는건가요?

가령 25년 10월25일 이전인 25년 9월5일에 진료받고 약을 타간것을 실비청구한다면, 병원과 약국에서 관련 서류를 보험회사로 보내주나요? 아니면 25년10월25일 이전에 진료받고 약을 타간것이므로 병원과 약국에서 관련서류를 보내주는것이 아니라, 기존처럼 제가 병원과 약국에서 관련서류를 받아다가 제가 직접 보험회사로 보내야 하나요?

질문3

실비청구 했던것을 실수로 또 청구하게되면 보험금 부정수급 등으로 처벌을 받을수 있나요? 가령 24년 3월 5일에 병원갔다오고 약 처방 받은것을 실비청구 했는데, 그 이후로 병원갔다오고 약 처방 받았은것을 실비청구 안하다가, 24년12월에 지난 1년동안 병원과 약국 다녀온것에 대한 실비청구를 한꺼번에 한다면 24년3월5일에 실비청구 했던것을 중복으로 또 하게 되잖아요. 이럴경우는 어떻게되죠? 중복해서 청구한 사항이 있다면, 보험회사에서 중복된 청구사항은 알아서 공제하고 보험금을 지급하나요?

답변 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

1. 맞습니다.

2. 시행일 부터 간소화 시작 합니다. 이전 청구건은 직접청구를 해야 합니다.

3. 실수로 이중 청구를 하게 되더라도 보상담당자가 다 걸러내기에

   이중보상은 되지 않습니다. 백만분의 1정도는 사람이 하디보니 이중지급이 될수도 있지만,

   차 후 환입요청을 하게 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

실손 간소화와 관련된 내용이군요.

1. 시행 된다고 하지만 지금 시행착오가 많아보여 더 늦어질 수 있습니다.

지금 상급종합병원, 종합병원도 잘 진행 안될 확률이 높거든요.

2. 해당 시점 이후 건만 처리되는 것으로 알고 있습니다.

이전 건은 시스템 구성 등에 따라 추가 청구 가능해보이구요.

3. 부정수급은 처벌 대상이 아니라고 봅니다.

보험사에서 부정수급이 있다면 환불 요청합니다.

보상일이 아직도 사람이 하는 일이라 종종 실수 나오는 건을 보긴했는데

덜 주는 것보다 더주는 일은 빈도가 매우 적습니다.