산재(최초요양급여 및 휴업급여) 관련 문의 드립니다.

Question

1. 제가 산재 최초요양급여 승인을 받았고, 그 전에 병원에 방문하고

진료를 받는 과정에서 먼저 돈을 낸 후 실손보험으로 보상을 받았는데

듣기로는 요양급여는 비급여 부분 보상이 안된다고 들었는데

이경우에는 일단 보험사에 연락해서 전액 환수 되고 다시 비급여 부분만

돌려받으면 되는 건지, 어떻게 해야 하는지 궁금합니다.

2. 최초요양급여 승인과 함께 휴업급여 신청 문자도 같이 왔는데

이 부분도 신청하면 되는 건지 궁금합니다.

(일단 저는 이번 주 월요일(8월 10일)자로 사직원을 낸 상태 입니다.)

Answer 1

안녕하세요. 박대진 노무사입니다.

실손보험금을 먼저 전액 반환하지 말고 산재 적용 진료비부터 확정해야 합니다. 승인 전 본인이 낸 산재 적용 치료비는 병원 정산 또는 공단 요양비 청구로 환급받을 수 있습니다. 산재에서 지급하지 않은 비급여는 실손보험 약관에 따라 보상여부가 달라집니다. 휴업급여는 요양 때문에 4일 이상 취업하지 못하고 임금을 받지 못했다면 신청할 수 있습니다. 사직 후에도 의학적으로 취업할 수 없느 ㄴ기간은 가능하지만 단순 실직 기간은 지급대상이 아닙니다.

산업재해보상보험법 제40조에 따라 공단이 부담하는 산재 요양급여 부분은 실손보험과 중복하여 보상받을 수 없습니다. 따라서 공단 또는 병원에서 산재 적용분을 환급받으면 그 내역을 실손보험사에 알려 재정산해야 합니다.

먼저 병원 산재 담당자에게 승인 전 진료비의 산재 전환·환급 방법을 확인하십시오. 병원 정산이 어렵다면 관할 근로복지공단에 요양비 청구서를 제출하고, 산재에서 최종 지급된 금액이 확인된 후 실손보험사에 재정산을 요청하면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 손인도 노무사입니다.

1. 산재 승인 전 실손으로 받은 급여 부분은 산재 요양비 청구와 중복하여 보상되지 않기에 보험사에 산재 승인 사실을 알리고 정산방법을 확인한 뒤 공단에 요양비를 청구하면 됩니다. 비급여 항목은 실손 약관에 따라 별도 보상 가능 여부를 확인하시기 바랍니다.

2. 요양기간 중 실제 취업하지 못해 임금을 지급받지 못한 기간이 있다면 휴업급여 신청이 가능할 것으로 판단됩니다.