(수술비 지급관련) - 주진단이 아니라고 수술비 지급이 안되는게 맞는지요?
손해사정관련해서 질문드립니다.
상황
: D251, N920, N945 진단을 받으시고 자궁 전체를 절제하는 수술을 받으심.
보험가입내용
: 9년전 가입한 보험에 21대질병수술비가 있음
- 21대질병수술에 N92 와 N94 포함됨
- 21대질병수술에 D25 포함안됨
보험금 지급거절됨.
거절사유는 3가지 질병 진단후 수술받으셨지만, D25가 주상병으로 되어 있어서 보험금 지급을 할 수 없다고 함. N92 와 N94를 직접 치료하기 위해 수술한게 아닐 수 있다고 함.
(질문)
보험사에서 보험금 지급을 거절하고 있는데 이대로 수용하는게 맞는 걸까요?
N920, N945 (월경통과 출혈) 로 2년정도 병원치료를 받았습니다. 그러다 완치가 어렵고, 연령도 (40대후반) 있으니 자궁전체를 절제하는 수술을 권유 받았습니다. 치료받던 병원에서 수술이 어려워 큰 병원에서 수술을 받았습니다. 첨부한 진단서 처럼 수술받은 큰병원에서도 D251, N920, N945 3가지 질병진단을 내리고 수술을 했는데요.
- 진단서에는 D251, N920, N945 세가지 모두 나와 있고.
- 수술기록지에는 주상병인 D25만 나와 있습니다.
수술기록지에는 가장심하다 판단한 주진단만 적으신거 같고
진단서에는 D251, N920, N945 모두 상세히 기재후 직접치료를 위해 수술했다고 표기까지 해주셨는데도
주진단이 아니라서 지급을 못해 준다고 하는데요. 이런 보상경험이 없어서 질문드려 봅니다. ㅠㅠ
[첨부1 - 진단서]
[첨부2 - 수술기록지]
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
주진단이 아닌 부진단이여도 진단서에 코드가 적혀 있고 이로인해 수술을 진행했다는 소견이 있으면 지급 받으실 수 있습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
N대 질병수술금은 수술회당 지급하는 상품으로 주치의 소견서 제출로 재심사 요청해보시는 방법이 있습니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
말도 안댑니다.
보험금 못 주겠다는 해당 보험사가 어디이신가요?
금감원 민원제기 대상입니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험금 지급 거절에 대해 고민하고 계신 것 같습니다. 주진단이 아닌 부진단이라도 진단서에 해당 코드가 기재되어 있고 수술이 필요하다는 소견이 있다면 지급받을 가능성이 있습니다. 보험사에서 주상병으로 D25를 기준으로 판단하고 있지만 진단서에 명시된 다른 질병들도 수술의 필요성을 뒷받침하고 있습니다. 따라서 주치의 소견서를 제출하여 재심사를 요청하는 것이 좋습니다. 만약 보험사가 여전히 지급을 거부한다면 금융감독원에 민원을 제기하는 것도 고려해보시기 바랍니다. 치료를 잘 받으시고 좋은 결과가 있기를 바랍니다.