보험
(수술비 지급관련) - 손해사정사님 봐주세요~
보상관련 질문 드립니다.
일전에 질문 올렸었는데 '부지급' 결정이 되서 다시 조언 구해 봅니다.
상황
: D251, N920, N945 진단을 받으시고 자궁 전체를 절제하는 수술을 받으심.
보험가입내용
: 9년전 가입한 보험에 21대질병수술비가 있음
- 21대질병수술에 N92 와 N94 포함됨 <-- 부상병
- 21대질병수술에 D25 포함 안 됨 <------ 주상병
보험금 지급거절됨.
거절사유는 3가지 질병 진단후 수술받으셨지만, D25가 주상병으로 되어 있어서 보험금 지급을 할 수 없다고 함. N92 와 N94를 직접 치료하기 위해 수술한게 아닐 수 있다고 함.
......... 여기까지 1차로 접수했다가 지급거절이 된 상황이었구요. ....
보험금 재심사 요청서를 작성해서 제출했더니 또 [부지급] 되었습니다.
이번엔 공식 서면을 요청해서 받았습니다.
위에는 진단서 구요.
아래는 의사 소견서 입니다.
보험금 재청구시 진단서+소견서 뿐만아니라 진료비 세부내역과 약관내용 증권내용까지 모두 정리해서 제출을 했습니다. 그런데 결과는 부지급. ㅠㅠ
아래는 부지급된 내용 공식문서로 달라고 해서 받은 것입니다.
이렇게 부지급이 됐는데요.
이의 신청도 하고 그러려고 합니다.
조금이라도 조언이 더해지면 좋을것 같아서 질문을 올리게 됐구요.
마지막사진 보험금심사 결과 안내 (부지급사유)를 보고 제가 생각한게 맞는지 조언 구합니다.
21대 질병수술을 정해 놓고, 여기엔 "과다월경" 이 포함되어 있습니다.
그런데 부지급 사유에 "과다월경"을 치료하기 위해 "수술을 하지 않는다" 라고 적어 놨습니다.
-> 그럼 21대질병에서 해당 질병은 애초에 포함이 되지 않아야 하지 않을까요?
부지급사유가 적힌 안내문에는 문서번호도 없고, 보험사 직인도 없습니다. 공식문서로 달라고 했는데 이렇게 보내 왔는데요. 이거는 공식 문서 아니겠죠?
부지급 근거에 수술하지 않는다 라고 규정을 해버렸으니, 이 규정의 객관적인 근거가 어디서 나온건지 확인 요청해도 되는거겠죠?
(참고로) 과다월경으로 약물치료, 기구삽입치료 등을 받다가 최종 호전이 안될때는 환자의 나이 및 환경을 고려해 자궁적출수술을 최종적으로 판단해서 한다고 대한산부인과학회 학술지 및 질병관리청 자료는 찾았습니다^^ 이의신청시 첨부하려 합니다.
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