(수술비 지급관련) - 손해사정사님 봐주세요~
보상관련 질문 드립니다.
일전에 질문 올렸었는데 '부지급' 결정이 되서 다시 조언 구해 봅니다.
상황
: D251, N920, N945 진단을 받으시고 자궁 전체를 절제하는 수술을 받으심.
보험가입내용
: 9년전 가입한 보험에 21대질병수술비가 있음
- 21대질병수술에 N92 와 N94 포함됨 <-- 부상병
- 21대질병수술에 D25 포함 안 됨 <------ 주상병
보험금 지급거절됨.
거절사유는 3가지 질병 진단후 수술받으셨지만, D25가 주상병으로 되어 있어서 보험금 지급을 할 수 없다고 함. N92 와 N94를 직접 치료하기 위해 수술한게 아닐 수 있다고 함.
......... 여기까지 1차로 접수했다가 지급거절이 된 상황이었구요. ....
보험금 재심사 요청서를 작성해서 제출했더니 또 [부지급] 되었습니다.
이번엔 공식 서면을 요청해서 받았습니다.
위에는 진단서 구요.
아래는 의사 소견서 입니다.
보험금 재청구시 진단서+소견서 뿐만아니라 진료비 세부내역과 약관내용 증권내용까지 모두 정리해서 제출을 했습니다. 그런데 결과는 부지급. ㅠㅠ
아래는 부지급된 내용 공식문서로 달라고 해서 받은 것입니다.
이렇게 부지급이 됐는데요.
이의 신청도 하고 그러려고 합니다.
조금이라도 조언이 더해지면 좋을것 같아서 질문을 올리게 됐구요.
마지막사진 보험금심사 결과 안내 (부지급사유)를 보고 제가 생각한게 맞는지 조언 구합니다.
21대 질병수술을 정해 놓고, 여기엔 "과다월경" 이 포함되어 있습니다.
그런데 부지급 사유에 "과다월경"을 치료하기 위해 "수술을 하지 않는다" 라고 적어 놨습니다.
-> 그럼 21대질병에서 해당 질병은 애초에 포함이 되지 않아야 하지 않을까요?
부지급사유가 적힌 안내문에는 문서번호도 없고, 보험사 직인도 없습니다. 공식문서로 달라고 했는데 이렇게 보내 왔는데요. 이거는 공식 문서 아니겠죠?
부지급 근거에 수술하지 않는다 라고 규정을 해버렸으니, 이 규정의 객관적인 근거가 어디서 나온건지 확인 요청해도 되는거겠죠?
(참고로) 과다월경으로 약물치료, 기구삽입치료 등을 받다가 최종 호전이 안될때는 환자의 나이 및 환경을 고려해 자궁적출수술을 최종적으로 판단해서 한다고 대한산부인과학회 학술지 및 질병관리청 자료는 찾았습니다^^ 이의신청시 첨부하려 합니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
21대 질병수술을 정해 놓고, 여기엔 "과다월경" 이 포함되어 있습니다.
그런데 부지급 사유에 "과다월경"을 치료하기 위해 "수술을 하지 않는다" 라고 적어 놨습니다.
-> 그럼 21대질병에서 해당 질병은 애초에 포함이 되지 않아야 하지 않을까요?
: 이부분에 대해서는 논리적으로 부분이해를 한 것으로 보입니다
즉, 보험사 주장은 "과다월경"을 치료하기 위해 수술을 하지 않는다가 아닌,
전체 자궁 절제수술을 하지 않는다는 것으로 전체 자궁절제수술에 한한 것으로 그외의 다른 수술은 할 수 있는 것으로 이부분은 논리상 주장대상이 되지 않습니다.
부지급사유가 적힌 안내문에는 문서번호도 없고, 보험사 직인도 없습니다. 공식문서로 달라고 했는데 이렇게 보내 왔는데요. 이거는 공식 문서 아니겠죠?
: 통상적으로 해당 팀, 센터에서 발송한 공식문서로 문서번호와 보험사 직인을 찍어 보내달라고 하셔도 됩니다.
부지급 근거에 수술하지 않는다 라고 규정을 해버렸으니, 이 규정의 객관적인 근거가 어디서 나온건지 확인 요청해도 되는거겠죠?
: 이는 해당 수술이 적절한 치료였는지, 해당 질병의 원인이 무엇인지에 대한 문제로
즉, 청주 성모병원의 소견서상으로 보면, 과다월경은 자궁내 벽내평활근종으로 인한 것으로,
이를 해결한다면 과다월경은 해결이 되는 문제로,
1) 질문자가 찾은 과다월경으로 약물치료, 기구삽입치료 등을 받다가 최종 호전이 안될때는 환자의 나이 및 환경을 고려해 자궁적출수술을 최종적으로 판단해서 한다고 대한산부인과학회 학술지 및 질병관리청 자료는
질문자가 약물치료, 기구삽입치료를 받았음에도 불구하고 호전이 안되어 수술을 했다는 사실이 있는지 모르겠고,
더불어, 성모병원의 소견서상으로 이에 맞지 않습니다.
2) 다만, 약관내용을 살펴, 해당 수술비담보가 해당 원인으로 수술이여야 하는 지, 어떠한 원인으로 인한 증상을 해결하기 위해 수술을 해야 하는지의 규정이 있는지를 체크하시고, 다의적으로 해석이 될 여지가 있는지를 체크해 보심이 좋을 듯합니다.
1명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험금 지급 거절에 대한 이의 신청을 고려하시는 것에 대해 이해합니다. 21대 질병수술에 포함된 '과다월경'이 치료의 근거로 제시되었으나 보험사가 수술을 하지 않는다고 주장하는 점은 논리적으로 모순이 있을 수 있습니다. 부지급 사유에 대한 공식 문서가 아닌 경우에는 정식으로 문서 요청을 하셔야 합니다. 또한, 수술의 필요성과 적절성을 입증할 수 있는 자료를 준비하여 이의 신청 시 제출하는 것이 중요합니다. 관련 학술 자료를 첨부하는 것도 좋은 접근법입니다. 보험 약관을 면밀히 검토하여 수술비 담보의 조건을 확인하시고 평화를 빕니다.