보험 잘 아시는 분들 도움주세요(실비or수술비특약)
이번에 난소물혹으로 응급실내원하여 파열 의심되어 긴급 수술받게되었어요. 수술시 나팔관에 자궁외임신으로 난관절제술도 같이 했어요.
진단서에 주진단이 자궁외임신으로 기재되어 실비 및 수술비특약에서 보상받지아니하는 질병코드여서 지급을 못한다는 답변을 받았습니다.
진단서상 자궁외임신(O코드),난소낭종(N코드) 모두 기재될 경우 실비,수술비보상 못받는게 맞나요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
보험에서는 임신 출산과 관련된 의료비 지급은 제한되고 있습니다 제왕절개는 일부보험사에서 수술비담보에서 보상이 가능하기도 하지만 안타깝지만 그외에는 어려울 수 있습니다
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
자궁외임신(O코드)과 난소낭종(N코드)이 함께 기재되었을 때 보장 여부는 주진단명에 따라 달라집니다.
만약 수술이 난소낭종 파열로 응급처치였다면 수술 목적과 기록을 잘 입증하면 보상 가능성도 있으니 병원 기록과 보험사에 재심사 요청하는 것도 고려해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
현 4세대 실비보험까지는 임신관련 실비담보에 관련해서는 보상을 하지 않습니다. 그리고 자궁외임신수술은 2종수술비보험으로 보상이 가능합니다. 수술비특약이 몇종인지 알 수 없으나 2종수술비 특약이 아니면 보상이 안됩니다. 다만 난소낭종은 계약시점에 따라서 보상한도와 보상비율에 차이가 있고요. 수술비 역시 보상이 가능합니다. 질병수술비,2 종 수술비, N 번대 질병 수술비 등 질병수술비에 해당되는데요. 전부다 보상이 가능합니다. 진단비는 없습니다. 암이 된다면 암진단비 청구가 되고 암이 아니면 진단비는 못 받습니다. 보험약관을 확인하시고 보상하지 아니하는 손해에 기재되어 있는지 확인하시고 보상하지 않는 이유서를 서면으로 받으시고 보험약관에 보상받을 수 있는 여지가 있다면 보험약관은 보험계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 것을 어필해서 다시 수술의 필요성이 기록된 수술확인서 진단서 의사소견서 등과 함께 청구를 해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 박서현 보험전문가입니다.
해당 실비와 가입하신 보험이 어느회사 어느보험, 언제 가입인지를 알려주시거나 증권을 포함해 주신다면 약관과 증권을 보고 판단 드릴수 있을 것 같습니다.
다만, 임신 관련은 실비나 수술비에 포함 되지 않았던게 예전 보험의 일반적인 약관이고 최근의 보험들은 보상가능하신것도 있었습니다.
그런데 질문자님께서는 임신관련 코드와 질병코드가 함께 있으니 질병코드에 관한것은 보상해 달라고 싸워볼 만한 여지가 있을 것 같습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
실손의료비와 수술금은 주진단으로 인한 지급이 가능합니다.
다만 단순 코드가 아닌 난소낭종으로 인한 치료내역이 있다면 의무기록지 등을 통하여 이의 제기하실수 있습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
보통 보험사에서 주상병과 부상병 이렇게 나뉠경우 주상병만 보는 경우가 많이 있습니다. 선샌임의 경우 자궁외임신으로 인한 난소낭종이 발생해서 주상병이 자궁외임신이 된 것 같은데요. 자궁외임신도 상당히 위험한 겁니다.
보통 여성이 임신을 할 땐 자궁안에서 아이가 자라지만 자궁외임신은 아시겠지만 선생님이 수술한 부위가 굉장히 중요한 부위이기 때문에 당시엔 정신이 없으셨을테지만 병원에 전화를 하셔서 자궁외임신으로 인한 난소낭종인지 아니면 난소낭종으로 인한 자궁외임신인지를 주치의에게 다시한번 확인을 할 필요성이 있습니다.
그리고 질병코드가 두개면 두개다 보장을 해야하는게 맞지만 보험사에서 주상병만 확인을 해서 그런것인데 아마 청구를 했을 때 해당 보험사 알림톡으로 연락처가 갔을꺼에요.
그래서 다시한번 물어보시고 확인을 하셔야 할 것 같습니다.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
주진단이 어떻게 기록되었는가에 따라서 보상이 달라집니다.
O코드라서 보상이 안되는 점은 질문자님께서도 알고 계실테고, 병원측에 상황을 설명하고 주진단을 바꿔줄 수 없는지를 한번 물어보시는게 좋을 것 같습니다.
도움이 되셨으면 좋겠네요
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험에서는 임신관련 질환에 대해 보상을 받을 수 없으나 난소낭종은 보상을 받을 수 있습니다.진료비세부내역서에 기재되어 있으면 받을 수 있습니다.수술비도 받을 수 있어 진단서를 발급받아 청구하시기 바랍니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
실손보험과 수술비특약의 보장 여부는 주진단명과 약관상 면책질환 여부에 따라 달라집니다. 자궁외임신(O00)은 일부 보험사에서 약관상 보장 제외 질환으로 명시해 두는 경우가 있어 실비나 수술비 보장에서 제외될 수 있습니다. 난소낭종(N83)은 일반적으로 보장 대상입니다.
하지만 주진단이 자궁외임신으로 기재되면 해당 코드(O00)가 우선 적용되어 보장이 제한될 수 있습니다. 다만 수술의 주 목적이 난소낭종 파열로 인한 응급 처치였다면 의무기록이나 수술기록지를 바탕으로 재심사 요청 가능하며 보험금 청구 사유서를 통해 난소낭종에 의한 수술임을 입증하면 보장될 여지도 있습니다.