안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
과거 2000년 이전 생명보험사에서 판매한 1-3종 또는 1-5종 수술비에서는 임플란트 치조골 이식술을 '골이식술(2종)'로 인정하여 보상해 주었던 것이 맞습니다. 하지만 질문자님이 가입하신 보험은 2025년 하반기에 출시된 손해보험사(삼성화재)의 최신 1-5종 수술비 약관입니다. 현재 판매되는 모든 손해보험사의 1-5종 수술비 약관에는 치과 치료 보상이 불가능합니다.
삼성화재를 비롯한 손해보험사의 1-5종 수술비 약관 [지급하지 않는 사유]를 보면 '치과질환(질병코드 K00~K08)으로 인한 수술은 보상에서 제외한다'고 명시되어 있습니다. 임플란트와 뼈이식을 받게 되는 원인(치주염, 치아 우식 등)은 모두 이 K코드에 해당하므로 첫 단계부터 면책됩니다.
수술분류표의 '뼈, 골수' 관련 조항을 보더라도, '치조골(이빨을 담고 있는 잇몸뼈)의 이식술 및 성형술은 제외한다'라는 문구가 명확하게 추가되어 있습니다. 즉, 약관 뒤쪽의 분류표를 보아도 이중으로 보상이 막혀 있는 상태입니다.
만약 잇몸병이 아니라, 빙판길에 넘어지거나 교통사고를 당해 치아가 부러져서 임플란트와 뼈이식을 하게 된 경우라면, '상해'로 인한 치조골 이식은 일부 상해 관련 수술비나 실손의료비(실비)에서 보상 여부를 다툴 수 있는 실무적 여지가 존재합니다.