실비청구건에서 받을수있는 보장액문의

Question

통원치료로 실비 청구한건인데요(4세대실비)

급여 255000.비급여 95000 입니다

제가 받을수있는 실비금액이 19만원이라고합니다

이건 거의 반인데요

문의해보니까 통원에서 건당 1만원 공제되고

비급여에서 3만원 공제되고 여기에 서류비라고해서

25000빠지고..이거저거 다떼고 나오는 금액이라고합니다

1. 2차수술로인해 종합병원 입원도 해야하는 상황인데요

실비가 본인부담금이 20~30%를 넘어서 이렇게 포띠고 장띠고하면 얼마나 나올지 걱정이되네요ㅜ

사진에서처럼 "상해질병치료지원금"이라는게 있던데

이건 받을수없는건가요??

2.애초에 설계를 어떻게 했느냐의문제일까요?

보상과에서는 추가로 수술해도 진단비중복이안된다고 합니다 제담보자체가 상해1종~8종 이런게 없어서요

보험사에서 너무 많이 공제를 하니까 실제로 받을수있는 금액이 너무작고..입원해서 수술하게되면

병원비가 엄청나올텐데요.

그때에도 이런저런 공제 다 하고 제 부담금이 너무클것같아서 걱정입니다ㅜㅜ

• 

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험의 보장내용은 약관을 참고하는것이 돟습니다 담보내용 또한 경중에 따라 보장의 차이가 있어 가입된 보험의 약관에 명시된 내용을 확인하여야 합니다 실손보험의 본인부담금은 누구나 공제하는부분입니다 예전 1세대 실비는 본인부담금이 없는 반면 보험료가 비싸기도 하지만 지금은 가입할 수 없습니다 그나마 실비가 없으면 본인이 모두 부담해야하는 의료비라 실비가입을 하는것입니다

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

1 기준을 충족해야 받습니다. 4세대 실손보험에서 자기부담금이 높아진 대신 보험료가 저렴해지는데요. 이는 5세대 실손으로 가면 더 그렇습니다. 문의하신 보장 예상액은 (25만 5000원 + 9만 5000원) -(총공제 8만 1000원 + 서류비 2만 5000원 )= 24만 4000원 정도 받게 됩니다. 서류비 2만 5000원 외에 다른 항목들이 더 공제되었을 수도 있습니다. 담당자에게 확인해보셔야 합니다. 말씀하신 상해,질병 치료지원금은 실손보험과 별개로 정액형이라서 연간 급여 의료비 중에서 본인부담금 합산액이 일정 금액 50만원 또는 100만원을 넘으면 정해진 보험금을 지급하는 특약인데요. 실손보험의 높은 자기부담금을 보완하기 위해 만들어졌습니다. 해당 특약은 연간 급여 본인부담금 합산액을 기준으로 해서 수술을 여러번 해도 연간 누적 금액이 지급 기준을 충족하면 지급하게 됩니다.

2 설계를 애초에 적게 한 것입니다. 보험보장이 약한 것은 가입 시점에 선택한 담보와 관련이 있습니다. 만약 상해 또는 질병의 종류에 따라 정해진 금액을 지급하는 수술비 특약을 가입하면 두번째 수술에 대해서 중복으로 수술비를 받습니다. 다만 실손보험은 실제로 지출한 의료비를 보상하는 손해보험 방식의 이득금지의 원칙이 적용되므로 별도의 수술비 특약이 없다면 중복 지급이 안되겠습니다.

추가적인 수술을 대비해 정액을 지급하는 수술비 특약이나 진단비 특약을 보강해야 합니다. 다만 이미 발생한 통원 치료나 다가올 입원 치료에는 해당 특약이 소급 적용되지 않습니다.