법적으로 수술비 재청구가 가능한 상황인지 알고 싶습니다.
안녕하세요.
법적으로 수술비 재청구가 가능한 상황인지
알고 싶어 문의드립니다.
어떤 사연인지 말씀드리겠습니다.
가족이 암 판정 받은 뒤 병기진단 복강경 수술을 받은 적 있습니다. 이후 암성 황달 때문에 담관배액술도 몇 차례 받으셨습니다.
배액술은 항암을 위해 반드시 필요한 치료 과정이었고, 황달 자체만으로도 돌아가실 수 있는 상황이라 하셔서 고민할 여지도 없었습니다.
이후 보험사에 수술비를 청구했는데요,
두 가지 수술 모두 적극적인 암 치료 수술이 아니라 지급이 불가하단 답변을 들었습니다.
특히 '배액술은 시술이라 보험금을 못 준다' 하셨습니다.
암 제거술 뿐 아니라 암 치료하기 위한 모든 과정도 적극적 치료에 해당한다고 주장했지만, 받아들여지지 않았습니다.
보험금 청구했을 당시 보험사 측 손해사정사분으로부터
"원래 병기 확인 복강경 수술도 암 제거 수술이 아니라 수술비 지급에는 해당하지 않습니다. 하지만 사정을 헤아려 한 건에 해당하는 수술비는 지급하도록 설득하겠습니다" 하셨습니다.
단, 지급 조건으로 저희 가족에게
'신청인은 분쟁 금액인 해당 보험 암 수술금 ****만 원(여러 건의 수술비 보험금) 중, ***만 원을(= 한 건에 해당하는 수술비 보험금)수령하고, 금번 보험금 청구 및 지급에 갈음하고자 하며 자유로운 의사 결정에 따라 신청합니다.' 라는 문구가 적힌 동의서 서명을 요구하셨습니다.
하지만 저는 담관배액술 받은 환자에게 수술비를 지급했다는 다른 보험사의 판례를 보고, 이에 동의하지 못해 재청구를 했습니다.
보험사 측에서는 내부 회의를 거친 뒤 알려준다 하셨고, 한 달이 지나 연락이 왔습니다.
회의 결과 '담관배액술은 수술로 인정이 안 돼 보험금을 지급할 수 없다'는 결론이 났다 했습니다.
제가 그 근거가 무엇인지, 최소한 회의 결과를 서면으로 받아볼 수 있는지 여쭤봤었지만, 그런 건 못 보내준다 하셨습니다. 그저 결과를 인정 못하겠으면 소송하라 하셨습니다.
당시 소송까진 생각할 수 없었고, 혼자 힘으로 해볼 수 있는 건 다 해봤다 생각해서 '***만 원에 갈음하겠다는 동의서'에 가족들 서명을 받아 제출할 수밖에 없었습니다.
그렇게 보험사로부터 ***만 원을 지급받고
일단락됐었습니다. 하나 여전히 마음은 속상하고 무거울 수밖에 없었습니다.
그렇게 거의 3년이 다 돼 가는 시점에
우연히 다른 분께서 담관배액술 수술비를 전액 지급받았다는 글을 읽게 됐습니다.
지난 몇 년 사이 비슷한 판례가 늘었다면, 저희 역시 재청구가 가능하지 않을까 싶어 상담 요청드리게 됐습니다.
그럼 몇 가지 궁금한 점 여쭤보겠습니다.
1. 당시 '***만 원에 금번 보험금 청구 및 지급에 갈음하겠다'라고 동의서를 제출한 상황에서 재청구가 가능한 걸까요. 아니면 저 문구 자체가 법적으로 문제될 수 있는 건가요.
('그 어떤 법적 문제 제기도 하지 않겠습니다' 같은 문구는 적혀 있지 않습니다.)
2. 변호사님을 통해 재청구 소송 진행시 지급 받을 가능성이 있을까요?
당시 회의 결과도 제대로 전달받지 못한 채 찜찜하게 끝났었기 때문에, 시효가 끝나기 전 한 번 더 청구해 볼 수 있을지 알고 싶어 질문 드립니다.
전문가 선생님께서 답변주시면 대단히 감사하겠습니다.
안녕하세요. 한병철 변호사입니다.
결론
귀하의 경우 수술비 재청구가 가능할 여지가 있습니다. 다만 과거 보험사에 제출한 ‘지급 갈음 동의서’의 효력 여부가 핵심 쟁점이 됩니다. 일반적으로 그러한 합의서는 일종의 ‘분쟁 종결 합의’로 보지만, 법률상 효력이 인정되려면 신청인이 해당 문구의 의미를 명확히 인지하고, 자유로운 의사로 체결했음이 입증되어야 합니다. 당시 보험사가 불공정한 절차로 서명을 유도했거나 충분한 설명 없이 동의를 받았다면, 그 합의 효력을 다툴 수 있습니다.합의서 효력의 한계
보험금 청구를 일괄 종결한다는 문구가 있더라도, 이는 ‘동일한 사실관계에 근거한 청구’에만 효력이 미치며, 새로운 법리나 판례 변화가 생긴 경우에는 다시 청구가 가능하다고 본 판례가 있습니다. 특히 의료행위의 성격에 대해 사회적·법적 인식이 변했거나, 배액술을 수술로 인정한 다른 법원 판례가 축적되었다면 재심사 사유로 인정될 수 있습니다.보험사의 책임 범위
배액술이 단순한 시술이 아니라 종양으로 인한 담도 폐쇄를 해소하기 위한 필수 치료행위라면, 이는 암의 직접적 치료 과정으로 평가될 여지가 있습니다. 이미 여러 법원에서 이러한 의료행위를 ‘암 치료 목적의 수술’로 인정한 판결이 존재하므로, 당시 보험사의 내부 판단이 의료실질에 반할 가능성이 있습니다. 또한 회의 결과 통보 없이 서면 통지조차 거부한 절차적 부분도 신의성실 원칙에 반한다고 볼 수 있습니다.소송 제기 가능성
보험금 청구권의 소멸시효는 원칙적으로 3년이지만, 보험금 지급 거절 통보 시점부터 기산됩니다. 귀하가 최근 유사 사례를 인지하고 재심사를 요청한 시점이 3년 이내라면 소송 제기가 가능합니다. 변호사를 통해 손해사정서, 진료기록, 수술기록지, 보험약관 등을 검토하여 배액술의 치료 목적과 의료적 필요성을 입증하면, 재판부가 지급의무를 인정할 가능성이 있습니다.조치 방향
우선 당시 동의서 사본, 지급 내역, 보험사의 회신 내용 등을 확보하시고, 관련 의료기록을 포함한 자료를 변호사에게 전달해 법률검토를 받으시기 바랍니다. 절차상 불공정이나 의료행위의 성격이 달리 평가될 여지가 있다면, 재청구 또는 소송을 통해 추가 수술비를 받을 가능성이 있습니다.