공상처리 후 실비 보험을 받으려하는데 안 된다고 합니다

Question

회사에서 일하다 손가락을 다쳐서 16일간 입원했습니다.

회사에서는 공상처리 하기로 합의해서 싹 다 비급여 항목으로 병원비가 금액이 크게 나왔고 회사 법인카드로 수납했습니다. 그리고 제 실비보험으로 보험금을 받으려하는데

보험사에서는 안 된다고 하는데 왜 안되는지 확실하게 알려주실수 있을까요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

본인 손해가 없으니 실비보험에서 보상조건이 성립 되지않아 거절 된거 같습니다.

실비보험은 본인이 실제 손해된 비용 한해서 보상 합니다.

보험금이 지급되면 이득금지원칙에 위배 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

회사에서 공상처리 된 의료비는 개인의 건강보험으로 적용된것이 아니라서 40% 지급처리 합니다. 단, 이후에 산재보험처리 하지 않는 조건으로 보험사에서 지급을 해줍니다.

안되는 것이 아닙니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

산재미처리 공상처리라도 실손의료비 청구가 가능합니다. 약관상 건보미적용 40퍼센트 지급처리 가능합니다.

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비의 경우 산재 또는 자동차 보험으로 처리된 경우 실비로 보장이 불가능합니다.

하지만 공상처리의 경우는 실비 청구가 가능한 부분입니다.

전체 보상이 아닌 일부분 보장이 가능할 것입니다.

Answer 5

안녕하세요. 조형선 보험전문가입니다.

실비보험은 실손의료비보험 즉, 실제 사용된 비용만큼만 보상합니다. 그래서 자동차 사고로 대인접수 해서 치료받은 것도 실비에서 지급하지 않는 것과 같습니다. 진료비영수증 상에 본인이 사용한 금액에 대해서만 보상합니다. 때에 따라서 더 받은 실비 보험금은 환수 요청하기도 합니다. 의료보험 제도에서 재난적의료비 환급제도가 있는데 병원비를 500만원 넘게 쓰면 급여항목에서는 돌려주는 것입니다. 그래서 1천만원 병원비를 사용했다면 다음 해에 500만원을 돌려받는 것이죠. 그러면 기존의 1천만원의 90%인 900만원을 실비로 지급받은 고객의 경우 실제로 500만원을 사용한 것이기에 500의 90%인 450만원만 지급되면 되는 것이기에 450만원을 돌려달라고 요청이 옵니다. 보험사의 요청에 다소 당황하셨겠지만 이러한 부분을 참고해주시면 좋겠습니다.

도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다. - 경청하고 공감하는 보험전문가 조형선

Answer 6

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

실비 보험의 경우 산재 처리된 의료비에 대해 보상을 하지는 않습니다.

그러나 공상의 경우 실비 처리가 가능합니다.

Answer 7

안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.

실비는 기본적으로 실제 들어간 비용에서 본인 부담금을 제외하고 지급 되는것입니다.

따라서 회사에서 병원비를 다 지급하고 질문자님이 지출된 된이 없기 때문에 지급 안되는것이 맞습니다.

간혹 공상 처리시에 개인이 지불했을 경우 보험회사에서 확인이 안되서 보험금이 지급되는 경우는 있으나 원칙적으로는 지급 안되는게 맞습니다.