허리 신경성형술 실손의료보험 보험금 미지급
올해 2월달에 허리가 아파서 허리 신경성형술 시술을 받았는데 가입한 보험회사가 현대해상화재 보험인데 손해사정인이 찾아와서 면담하고 갔는데 시술한 병원을 방문한거 같아요 그러고 나서 2주정도 있다가 보상과에서 전화와서 통원비만 나온다고 통보하네요~병원에서 당일 입원하고 수술하고 퇴원했거든요
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실손보험에서 당일입원 퇴원으로 시술을 한 경우에는 대부분 통원의료비한도로 보상하고 있습니다 병언에서의 진료기록지나 의사의 소견 등으로 입원이 필요한 소견이나 이상이 있어 입원 관찰해야하는 경우를 제외하고는 대부분 병원에 하루 있었다해도 통원으로 보상되고 있습니다
1명 평가안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
보상과에서 전화와서 통원비만 나온다고 통보하네요~병원에서 당일 입원하고 수술하고 퇴원했거든요
: 척추 신경 성형술의 경우 현재 많은 분쟁이 있는 수술로,
이에 대해서는 주치의로 부터 입원을 해야만 했던 사유등을 소견서를 받아 제출하여 보시고,
그렇다 하더라도 최근은 보험사는 제3기관에 입원치료의 타당성에 대해 자문을 하자고 할 것으로
이에 대해서는 상기 소견서를 기초로하여 금감원 민원 또는 제3기관의 동시 자문을 하는 등 다투셔야 합니다.
위 내용만으로는 알 수 없으며 좀 더 자세한 내용 검토를 해야 합니다.
당일 퇴원을 한 것이기에 실제 치료에 소요되는 시간이 중요하며 치료를 위한 대기시간이 아닌 실제 치료시간이 입원시간 기준보다 적다고 보험회사에서 판단한 듯 합니다.
안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.
당일 입원 및 수술, 퇴원이라면 통원비만 처리 되는게 맞습니다.
입원 및 통원 여부는 전적으로 병원(의료진)이 판단하고 결정합니다. 간혹 6시간 이상 병원에 체류하면 입원이라고 얘기하는 경우가 있는데, 의료법상 입원은 6시간이다라는 기준이 있는건 아닙니다.
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
ㅠㅠ 최근 금융감독원에서 신경성형술의 경우 통원으로 지급하라.
라고 예시가 나와서요.
이건 개인 손사를 고용해도 바꾸기가 쉽지 않을 것 같습니다.
꼭 받고 싶다면
적응증 등을 증빙을 확실히 할 수 있는 것들이 있으시다면
개인 손해사정사 고용 후 재심사를 고려해보셔요.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
대법원 판례(2025. 1. 23. 선고 2024다305643) 및 금감원 보도자료 배포내용 등
입원적정성과 관련하여
6시간 이상 병원에 체류
단순 체류시간 뿐만 아니라 주치의의 지속적 경과관찰 필요한 경우
수술 이후 합병증 및 감염 전해질 불균형 등이 발생하여 추가적인 치료를 요하는 경우
피보험자가 받은 수술의 적응증(피보험자의 상태)
등을 종합하여 판단하게 되므로 수술 및 치료내용에 기반하여 보험회사와 상의하셔야 할듯합니다.
감사합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
보험회사에서 해당 진료는 입원이 아닌 통원으로 충분히 가능한 수준으로 판단했다고 봅니다. 즉 보험회사는 입원이 꼭 필요했는지를 따지는데요. 단순한 통증 완화목적이라면 통원치료로 충분하다고 판단하는 것입니다. 신경성형술은 비급여 항목으로 보험약관상 수술로 인정되지 않을 수 있습니다. 일부 보험회사에서는 신경성형술을 단순주사치료인 신경차단술로 오해해서 특약지급을 거절하기도 합니다. 일단 입퇴원확인서, 시술기록지 입원필요성과 시술의 치료목적 명시된 의사소견서, MRI 등 영상자료, 통증 점수 기록 등을 가기조 보험회사에 이의신청과 함께 재심사를 받아보시고요. 보험회사에 서 이의신청과 재심사가 받아들여지지 않으면 금융감독원에 민원제기를 해볼 수 있겠습니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
일단 보험사에 보험금 미급의 이유를 물어보세요. 압원이 필요없다고 본것인지, 또는 수술이 왜 보장이 안되는것인지요. 허리신경성형술이 보험에서 보장이 되지 않는것은 아닌데 왜 안데는지를 알아보시는것이 더 도움이 될것이라고 생각합니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
병원에서 입원 확인서와 진료기록부, 수술기록 등 입원 치료 사실을 입증하는 서류를 보험사에 다시 제출을 하신 뒤 입원 치료로 이의 신청을 해보실 수 있을 것 같습니다.
이의가 받아들여지지 않는 경우 에는 민원 접수 또는 분쟁조정신청도 해보실 수 있을 것이라 생각이 됩니다.