실손의료비 관련 지급 문제 해결법 궁금해요
보험사에서 계속 지급거부시 어떡할까요 혹은 이번만 지급해줍니다 이런 경우에도 다음에 지급 못받는 걸까요? 금감원에 민원 넣어야할지?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
어떤의료비 청구를 했는데 부지급 또는 조건이 있는지는 모르겠지만 대부분 정상적인 치료목적의 의료비는 특별한 사유없이 보상이 됩니다 다만 치료목적이라기보다 애매한 비급여 부분의 도수치료 체외충격파치료 비급여 주사제등은 보상금지급에 데한이 있을 수 있습니다 치료목적이라면 호전이 되어야하며 치료가 되어야 합니다 그렇지 않음에도 불구하고 계속 치료라는 명목으로 계속하여 청구하면 의료자문이나 현장조사 부지급의 이유가 될 수 있습니다
1명 평가안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
일회성 지급안내 후 지급한 이후에는 실제로 추가지급 하지 않습니다.
보험회사의 과실있는 업무처리로 금감원 민원은 효과가 있으나
과실없는 업무처리인 경우 실익이 없습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
이번만 지급해준다는 식의 안내는 문제가 반복될 수 있다는 신호인데요. 보장한도를 다 사용하고 나면 면책기간이 생겨서 보장되지 않는 경우도 있어서 갱신 시 다시 보장하는 경우도 있습니다. 그런 사항인지도 확인해야 합니다. 그리고 질문자님의 실손보험 약관을 확인하셔야 합니다. 비급여 항목이나 특정 치료가 보장 대상인지 고객센터에 문의한 기록이 있다면 보관해야 합니다. 기본 제출 서류로 진료비 영수증, 진료비 상세내역서 추가서류로 진단서, 소견서, 입퇴원확인서 등이 있어야 하고요. 보험회사가 요구하는 서류를 빠짐없이 제출했는지 확인해야 합니다. 보험회사에 지급 거부 사유를 명확히 서면을 요청하면 되고요. 이번만 지급이라는 표현은 약관 외 지급일 수 있으므로 다음에도 같은 치료를 받으면 거부될 가능성이 있습니다. 금강원 민원 구체적으로 작성해야 합니다. 치료 내역, 보험회사 응답, 제출 서류 등입니다. 보험회사에서 이미 문의한 기록이 있다면 첨부해야 합니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
보험사에서 계속 지급거부시 어떡할까요 혹은 이번만 지급해줍니다 이런 경우에도 다음에 지급 못받는 걸까요? 금감원에 민원 넣어야할지?
보험사가 위처럼 말하는대에[는 이유가 있을 않을까요?
그 이유를 정확하게 설명듣고 타당하다면 수궁하시고 타당하지 않다면 수궁하지 말아야합니다,
그 이후 민원제기든 방법을 찾으시면 좋겠네요.
안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.
만약 심사자가 그렇게 말했다면 반드시 구두가 아닌 서면 카톡등으로 지급거절 사유를 요청하시기 바랍니다. 내용은 약관과 판례에 근거하고 있는지 명확하고 세부적으로 작성해달라고 해야 합니다.
만약에 근거가 빈약하고 명확하게 약관에 명시되어있는게 아니라면 고객센터에 이의신청하거나 금감원에 분쟁조정를 하는 방법이 있습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 이형석 보험전문가입니다.
실손의료비 보험금이 지급 거절되었을 때는 우선 보험사에 정식으로 이의제기를 하는 것이 중요합니다. 이때 진단서, 소견서, 진료비 내역서 등 관련 증빙자료를 꼼꼼히 준비하여 제출해야 하며, 단순 불만을 넘어서 구체적인 사유와 증거를 갖추어야 합니다. 보험사에서 ‘이번만 지급해주겠다’고 하더라도 이후 지급이 불확실할 수 있으니, 그 이유를 명확히 확인하고 반드시 서면으로 받아 두어야 합니다.
만약 보험사와의 협의가 원만히 이루어지지 않을 경우에는 금융감독원에 민원을 제기하여 분쟁조정을 신청할 수 있습니다. 금융감독원은 무료로 중재 역할을 해주며, 보험사는 민원 접수 후 반드시 응답해야 하는 법적 의무가 있습니다. 그래도 문제가 해결되지 않을 때는 법적 소송 등 추가 대응 방안도 고려해볼 수 있습니다.
지급거절 사유에 대해 확인을 해야 합니다.
거절 사유에 따라 대응 방법이 달라지게 될며 보험회사에서 끝까지 보험금을 지급하지 않을 경우(향후 청구시) 소송을 해야 할 수도 있습니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
근거가 없는 부지급은 금융감독원 민원을 접수하시면 됩니다.
이번만 지급해준다는 뜻은, 약관상 부지급사유가 없지만 1회성에 한해 준다는 것인데 보험사가 지급할 이유가 없으면 부지급을 하지 한번만 주지는 않습니다 (보통)
사안별로 다르기 때문에 구체적으로 어떤 청구건이기에 1회성으로 지급한다고 하는지에 따라서 대응방법을 다르게 가져가시는게 좋습니다 ^^
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
지급거부시 지급거절사유에 대한 부분을 먼저 확인해보셔야 할것 같아요.
거절 사유가 납득이 되지 않으면 분쟁도 생각해보셔야 합니다.