황반변성에 백내장수술 실비보험청구에 한쪽은 지급 다른쪽은 부결 어찌하나요?
백내장이 있어 수술을 했어요 우안은 다초점난시렌즈
좌안은 같은것으로 하려고했으나 렌즈가 없어서 단초점난시렌즈를 했는데 삼성화재 실비에서는 우안은 백내장치료목적이 맞다고 보고 지급하였고 좌안은 난시치료목적으로 보인다고 부결했습니다
병원에서는 좌안은 백내장에 황반변성까지 있어서 대체 렌즈가 단초점난시렌즈밖에 없어서 어쩔수없는 수술이라했는데 보험사에서는 지급을 안해주네요 우안은 5백짜리이고 좌안은 2백짜리였는데 말입니다
우안 코드는 h2500 h5252 h5221
좌안 코드는h2501 h5221
보험은 삼성화재 무배당슈퍼플러스1206
13년도 가입입니다
4개의 답변이 있어요!안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
요즘 백내장으로 말이 많네요..
진짜 수술해야 되는 사람이 아닌사람들도 많은 교정술을 받고 보험료를 받다보니 문제가 된건데요..
다초점 렌드를 해도 안준다는 경우도 있고 ..시력교정이라고..; 요즘 회사마다 다 다른것 같습니다.
기준이 엄청 모호해 졌어요..
결국 요즘은 백내장을 청구하면 보험사에서는 의료자문을 요구하는 경우가 많습니다.
또한 백내장 수술을 입원으로 안보고 통원으로 판단하는 경우도 있죠.. 이렇게 되면 통원한도에서 밖에 안나옵니다.
현재 백내장 수술비에 대해서는 금감원등이 강경 대응을 하는 상황으로
보험사에서 요구하는 검사결과를 토대로 해당 진단이 백내장이 맞는지가 입증이 되어야 합니다.
다시한번 백내장이고 수술을 해야 하는 경우라는 의사소견서를 받아서 제출해보시는게 좋아보입니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
- 백내장의 수술의 경우 최근 대법원 판례로 인하여 입원이 필요한 수술이 아닌 통원으로 가능한 수술로 판결되었습니다.따라서 입원실손의료비 담보가 아닌 통원의료비담보로 처리가 예상됩니다. 문제는 통원의료비담보의 1일 한도는 20~30만원으로 통원실손의료비로 백내장수술을 보장하게된다면 백내장수술시 발생되는 비용의 대부분을 받을수 없게 됩니다.
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안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
진단 코드 만으로 확인하기는 어려워 보입니다.
검사 결과 등 의료 기록을 검토해야 할 것입니다.
의료 기록 검토 후 금감원에 민원을 넣을 수도 있고 보험회사를 상대로 민사 소송을 해보실 수도 있습니다.
민원이나 소송 전 의료 기록 검토가 먼저 입니다.
