보험금 지급 여부를 판단할 때 여러 자료들을 함께 분석하는 이유는 무엇일까요?

Question

보험회사는 사고가 발생한 뒤 제출된 서류와 사진만 보는 것이 아니라 사고의 시간과 장소, 과거 기록 등을 종합적으로 확인하기도 하는데, 보험금 지급 여부를 판단할 때 이런 자료들을 함께 분석하는 이유는 무엇일까요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험금 청구시 어렵지않게 보상이 되는 경우도 있지만 현장조사까지 진행하는가하면 지급이 보류 거절 되는 경우도 있습니다 보험의 가입시기 그리고 가입후 얼마가 지난후 사고나 질병으로 보험금을 청구했느냐에 따라서도 다릅니다 보험가입시 고지의무내용을 위반하지 않았는지등도 조사하게 되며 우반이 있으면 지급거절 직권해지로 이어질수도 있습니다 가이ㅂ후 조기사고는 거의 현장조사가 진행됩니다 고지의무내용위반이 없다면 보상에 무리없지만 괜찮겠지등 잊어버렸다 생각이 안나서 또는 청구를 안해서 기록이 없겠지등의 사유로 위반을 하는분들도 있는데 본인동의후 기록이나 심평원 공단기록 병원 방문등으로 조사는 이어집니다 동의를 하지 않아도 되지만 그러면 결국에는 보험금 지급에 어려움이 있을 수 있습니다 고지의무내용 위반만 없다면 괜찮습니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

제출된 서류만으로 사고의 원인의 파악이 힘들기에 종합적으로 서류를 받아서

지급을 검토하는 것입니다. 보험이 좋은면도 있지만 악용하는 사람들이 있어서

종합적 검토라고 생각해주시기 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

보험회사는 사고가 발생한 뒤 제출된 서류와 사진만 보는 것이 아니라 사고의 시간과 장소, 과거 기록 등을 종합적으로 확인하기도 하는데, 보험금 지급 여부를 판단할 때 이런 자료들을 함께 분석하는 이유는 무엇일까요?

: 이는 사안에 따라 다른 문제로, 해당 사고여부에 대해 단순히 보험가입자 또는 피해자의 진술만으로 인정할 것인지, 이에 대한 거짓은 없는지 여부 와 기왕증여부등을 판단하기 위한 것으로 다각도로 조사 및 검토를 하게 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

보통 사고의 시간과 장소, 과거 기록 등을 종합적으로 검토하는 경우는 상해 사고 관련하여 청구하였을때입니다.

이런 종합적인 자료검토를 하는 이유는 당연히 보험사에서는 보험사기를 방지하기 위함입니다.

Answer 5

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

보험금 심사는 한 가지 자료만 보고 판단하면 사고의 원인과 손해 범위를 정확히 파악하기 어렵기 때문에,

시간, 장소, 진료기록, 사진, 과거 기록 등 여러 자료를 서로 대조하여 보험사고와 손해의 인과관계 및 약관상 지급책임을 종합적으로 판단하는 과정입니다.

Answer 6

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

혹시나하는 보험사기를 막기위함이 가장 크다고 보면 될 것 같습니다

그리고 가입한 특약과 보험금을 내어주는 조건에 해당하는지도 확인하기 위함도 있다고 보면 될 것 같습니다

보험사는 막무가내로 보험금을 내어주는것이 아니라 약관에서 정하는 지급기준으로 내어주는 것이라고 생각하면 좋을 것 같습니다^^

Answer 7

보험금 청구과정에서 과다청구, 허위청구 등 보험사기에 대한 부분을 확인하기 위해 여러가지 서류 및 현장조사가 이루어집니다.

특히 보험가입 이전 질병이나 상해 등 고지의무 위반사항에 대해서는 좀 더 철저하게 조사가 이루어집니다.

Answer 8

보험금을 청구했을 때 해당 사고가 해당 보험에서 보상이 되는 보험 사고인지의 판단이 되어야 합니다.

상해로 인한 사고라면 급격하고 우연한 외래의 사고라는 점이 확인이 되어야 하며 질병으로 인한

사고라면 보험 가입전에 알릴 의무(고지의무)에 대한 사항을 조사하게 됩니다.

배상 책임 보험의 경우 피보험자에게 손해 배상 책임이 발생하는지와 발생을 한다면 그 과실의 정도도

파악을 해야 하기 때문에 보험에 따라 조사하는 범위와 방법이 달라질 수 있습니다.