지난 5월 초부터 치과 진료를 시작하여 6월 중순 총합 3부위 가운데 2부위 치료를 완료했고, 나머지 1부위는 개인 사정으로 현재까지 치료를 하지 않고 있습니다.
이런 상황에서, 6월 말에 실비보험을 가입했는데요, 인터넷으로 가입을 진행하였고, 치과진료는 보장이 안된다고 해서 그렇구나 하고 3개월 이내 진찰, 치료를 받은 적이 없다고 고지하였습니다.
최근에 들어서야 치과 기록도 고지해야 한다고 알았는데요, 이러면 나중에 다른 질병으로 치료를 받고 나서 청구하면 계약해지나 보험금을 받지 못할 수도 있나요?
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
보험은 일반적인 보험 가입시 가입전 고지사항에 해당이 된다면 보험가입이 거절되거나 부담보 특약(특정질병이나 부위는 보상하지 않음) 가입되어 인수가 되실 가능성이 높습니다.
- 일반 보험
1. 3개월이내 의사로 부터 진찰 또는 검사틀 통하여 질병진단, 소견이나 치료 입원, 수술, 투약여부
2. 3개월이내 마약 사용여부 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제, 진통제 등 약물 복용여부
3. 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사 받은 경우
4. 5년이내 의료행위(입원, 수술, 계속해서 7일이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약)
5. 5년 이내 11대 질병으로 인한 의료행위(진단, 치료, 입원, 수술, 투약 받은 경우)
- 11대 질환 (암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증, 당뇨병, 에이즈, 항문질환)
-유병자 보험
1. 3개월이내 의사로 부터 진찰 또는 검사틀 통하여 질병진단, 소견이나 치료, 추가검사 필요 소견 여부
2. 최근 2년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 수술 또는 계속하여 7일 이상 치료 받은 사실 여부
3. 최근 5년 이내 암으로 진단받거나 암으로 입원,수술,치료 받은 여부
가입후 불성실 고지가 발견된다면 보험회사는 보험을 해지하거나 보장을 제한 할수 있습니다. 따라서 상기 기재한 고지사항에 해당되는지 가입시점 기준으로 점검해볼 필요가 있습니다.
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안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
의료 실비등 보험 가입시 청약서상의 고지의무 사항을 이행해야 합니다.
고지의무를 이행하지 않을 경우 고지의무 위반으로 보험회사는 계약을 해지할 수 있고 고지의무와 관련된 청구건에 대해서는 보상하지 않습니다.
진료 사항을 확인하여 추가 고지에 대해 확인을 해보시기 바랍니다.
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안녕하세요.
7년 차 간호 근무 경력이 있는 권진주 설계사입니다:-)
치아치료시에도 급여에 해당하는 부분은 청구하여 보험금지급이 가능합니다.
보험금 지급이 가능하다는건,
가입시에 고지를 하셨어야 한다는 뜻이죠..
치아치료가 실손의료비의 해지의 사유가 될만큼
큰 요인은 아니라고 판단이 됩니다.
치아치료를 청구하셔서 혹여나 조사자가 나와서,
고지의무를 위반하였다고 보장을 해주지 않겠다고 할 수 있겠으나,
보험 해지가 아니라 부담보를 잡는게 맞고,
치아를 제외한 다른 질병은 보장 받지 못 할 이유가 없습니다.
답변이 도움이 되셨길 바라며, 남은 하루도 좋은 하루 보내세요.^^
[목적에 맞는 보험 준비하실 수 있게 정직한 설명과 현명한 설계 약속드립니다.]
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안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이주한 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
치과에서 받은 치료도 당연히 고지를 하셔야 하며, 치과 치료에 대한 부분은 급여항목에 한해서 보장이 가능합니다.
현재 상황은 알릴의무 위반이기 때문에 보험사가 충분히 문제삼을 수 있는 부분인데요.
담당자가 아니기 때문에 보상이 된다/안된다 라는 말에 책임져드릴 수가 없어 알릴의무 위반에 따른 효과 약관내용을 발췌해드리겠습니다.
회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
① 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우.
② 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때
제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
① 회사가 최초계약 체결당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때
② 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년 (진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때
③ 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
④ 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회 사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다 르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.
⑤ 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.
가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때
나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때
다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거 나 부실하게 고지하도록 권유했을 때
제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제32조(해지환 급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 서면 등으로 알려 드립니다.
제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사는 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4 항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.
제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에 는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보험금을 지급합니다.
회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이 유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회 복))에 따라 이 계약이 부활이 이루어진 경우에는 부활계약을 제2항 의 최초계약으로 봅니다.(부활(효력회복)이 여러차례 발생된 경우에 는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다)
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안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정구철 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
네. 고지의무 위반시 계약해지, 부담보, 보험료 상승이 있을수 있습니다.
종종 괜찮다라고 하면서 보험가입을 유도하는 경우가 있는데, 나중에 불필요한 분쟁을 겪지 않기 위해서라도 고지 할수 있는 부분은 꼭 고지하셔야 합니다.
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