4세대 실손 공제액이 어떻게 되나요
하루에 만원 만오천원 약국은 8천원 빠지는게 아니고 통원은 입원하고 합쳐서?
아무리 찾아봐도 무슨 말인지를 모르겟네요
공제액이 어떻게 적용이 되는것인지 아시는분 손쉽게 설명좀 부탁드립니다
7개의 답변이 있어요!안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이선희 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.통원의료비는 회당 20만원 한도(약제비포함)입니다.비급여는 횟수 100회 제한이 있습니다.
급여는 1만원(병.의원급)~2만원(상급.종합병원)과 보장대상의료비 20%중 큰금액을 공제하고 보상 받습니다.
비급여는 3만원과 보장대상의료비 30%중 큰금액을 공제하고 보상받습니다.
많은 도움이 되시길 바랍니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.4세대 실손으로 7월 개정 되었습니다.
비급여 진료 특약의 보험료는 다섯 단계로 나눠 할인 또는 할증을 적용됩니다.
1. 보험료 차등제 도입
일부 가입자가 지나치게 많은 보험금을 타가면서 전체 가입자의 보험료가 오른 만큼 자동차보험처럼 보험금을 많이 탄 사람은 더 많은 보험료를 내도록 한 것입니다.
2. 자기부담금 상향
4세대 실손보험은 기존 실손보험과 보장 범위 자체는 비슷하나 무분별한 의료이용을 막기 위해 자기부담금을 급여의 경우 기존 10%와 20% 중 선택하는 방식에서 20%로 단일화하고, 비급여는 기존 20%에서 30%로 확대하였습니다.
통원 공제금액도 높아집니다. 기존에는 급여와 비급여를 합해 외래의 경우 1만~2만원, 처방시 8000원을 공제했지만 4세대 실손보험은 급여는 1만원(상금·종합병원은 2만원), 비급여는 3만원으로 변경 되었습니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.입원 치료를 할 경우 보험 가입 상황에 따라 전체 금액의 20% 나 30% 등 면책금액을 제외하고 지급합니다.
통원의 경우 병원급에 따라 1~2만원, 약국의 경우 8천원의 금액을 공제하고 나머지 금액을 지급합니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정구철 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.<2021년 7월부로 변경된 실비보험의 경우>
- 보장은 급여/비급여 상관없이 입/통원 연간 합산 5천만원 한도에서 보상(통원 회당 20만원)
- 자기 부당금은 급여 20%, 비급여 30% 또는 급여 1만원(단, 상급/종합병원 2만원), 비급여 3만원.
총 5등급으로 할증/할인 되며 병원 보험금 청구가 많을수록 할증되며 최대 300% 할증 될수 있음.
재가입주기는 5년이며 5년 마다 보장내용이 달라질수 있음.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김희선 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.Q1. 실손보험을 왜 개정하였나요?
기존 실손보험은 급여와 비급여 보험금으로 구분하지 않고, 입원의료비, 통원의료비, 처방의료비 항목으로 구분되다 보니, 무분별한 비급여 보험금 청구 가입자의 손해율을 건강한 우량 고객님들에게도 함께 반영할 수밖에 없었습니다.
그래서 4세대 실손보험은 자기부담금을 10% 올리는 대신,
1. 보험료가 저렴하며,
2. 비급여 보험금을 청구하지 않는 우량 고객님들께는 보험료를 할인해드리고 (+2년 무사고 할인 10%)
3. 비급여 보험금을 청구하는 고객님들은 최대 300%까지 보험료 할증되도록 가입자간 보험료 형평성제고를 위해 실손보험을 개정하게 되었습니다.
Q2. 4세대 실손보험의 상품구조와 납만기는 어떻게 되나요?
기본계약은 상해 및 질병 급여 의료비 보장 담보이며, 특약으로는 상해 및 질병 비급여 의료비 보장과 도수/비급여주사제/MRI 검사 비용에 대한 3대 비급여 보장에 대한 특약으로 구분됩니다.
보험기간 1년 만기로 최대 5년까지 매년 자동갱신 되며,
1. 보험료는 연령증가/ 의료수가 변동 / 위험률 변경 등의 사유로 매년 변경됩니다. (*4회 갱신)
5년 이후에는 최대 100세까지 재가입 가능하나, 재가입 시
2. 담보별 보장내용은 변경 될 수 있습니다.
Q3. 4세대 실손보험의 가입조건을 구체적으로 설명해 주세요.
상해나 질병으로 입원 치료 시 각각 연간 5천만원 한도로 보상 가능하고, 급여 항목의 자기부담금은 20%, 비급여 항목의 자기부담금은 30% 입니다.
급여 입원 의료비에 대한 부담금은 상해나 질병 구분하지 않고 연간 최대 200만원까지만 공제하며,
비급여 입원 의료비의 경우 연간 자기부담금 상한액이 없고 하나의 상해당, 하나의 질병당 각 30% 공제 후 보상 가능합니다.
상해나 질병으로 통원치료 시 처방 약제비 포함해서 회당 급여 의료비 20(15/10)만원 한도, 비급여 의료비 20(15/10)만원 한도로 보상 가능합니다.
1. 급여 항목의 통원의료비 공제금액은 병•의원급은 통원의료비 5만원까지 1만원 공제하고, 5만원 초과부터는 20%공제하며, 상급•종합병원은 통원의료비 10만원까지 공제금액 2만원이고, 10만원 초과부터는 20%공제되며 연간 보장횟수 제한이 없습니다.
2. 비급여 항목의 통원의료비 공제금액은 병원 종류에 상관없이 통원의료비 10만원까지 3만원 공제하고, 10만원 초과부터 30%공제되며 연간 100회 한도로 보장 가능합니다.
기존 실손의료비의 경우 약제비 한도가 5(10)만원으로 다소 낮아, 장기적으로 급여항목으로 통원치료 하시는 고객님들께서는 약제비 보장이 부족한 경우가 많았는데요~
이번 4세대 실손보험은 급여 항목으로 통원치료 할 경우 외래진료비와 약제비 합산하여 회당 20(15/10)한도로 보장 가능합니다.
최근 의료보험이 좋아져 질병으로 통원치료 할 경우 급여 외래진료비보다 급여 약제비가 더 크게 발생하는 경우가 많은데, 그 경우 더 유리하게 보장 가능합니다.
Q4. 4세대 실손보험의 할인조건에 대해 설명해주세요.
4세대 실손보험은 비급여 의료비 보험금을 청구하지 않을 경우 중복 할인 되는데요~
* 할인 순서 : 비급여요율 상대도 할인(1년 평가) --> 무사고 할인(2년 평가)
첫째, 직전 1년 동안 비급여 의료비 보장을 청구하지 않을 경우 100만원 이상 비급여 보험금 청구 고객으로부터 받은 할증 보험료만큼 배분하여 비급여 의료비에 대한 할인이 적용됩니다.
* 비급여요율 상대도 할인 할증 적용 시행시기 : '23년 7월부터
둘째, 또한 연속하여 직전 2년 동안 비급여 의료비 보장을 청구하지 않을 경우 급여 및 비급여 의료비 보험료를 추가 10%할인해 드립니다.
즉, 연속하여 2년 이상 비급여 의료비 보장을 청구하지 않을 경우 무사고 10%할인과 비급여 요율 상대도 2가지 모두 적용 받을 수 있습니다.
Q5. 4세대 실손보험의 3대 비급여 특약 보상 조건을 설명해주세요.
< 도수치료 • 체외충격파치료 • 증식치료 >
'도수치료 • 체외충격파치료 • 증식치료' 로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비를 보장하여 드립니다.
행위료, 약제비, 치료 재료비용까지 보장 가능하며, 계약기간 1년 단위로 각 상해나 질병 치료행위를 합산하여 연간 350만원 이내에서 최대 50회까지 보상 가능합니다.
단, 최초 10회 보장 후 "병적완화가 증명"된 경우에 한하여 10회 단위로 최대 50회까지 보상 가능하며, 병적완화를 증명하기 위한 검사 비용 또한 보상 가능합니다.
< 주사료 >
'주사치료' 를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비를 보장하여 드립니다.
행위료, 약제비, 치료 재료비용까지 보장 가능하며, 계약기간 1년 단위로 각 상해나 질병 치료행위를 합산하여 연간 250만원 이내에서 최대 50회까지 보상 가능합니다.
< MRI (자기공명영상진단) >
'MRI 검사' 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비를 보장하여 드립니다.
조영제, 판독료까지 포함해서 보상 가능하며, 계약기간 1년 단위로 각 상해나 질병 치료행위를 합산하여 연간 300만원 이내에서 최대 50회까지 보상 가능합니다.
Q6. 5년 재가입 시 보험금 수령으로 재가입 못하는 것 아닌가요?
보험기간 1년 만기로 최대 5년까지 매년 자동갱신 되며, (*4회 갱신) 5년 이후에는 최대 100세까지 재가입 가능합니다. 이 내용은 기존계약 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 보험회사가 가입 거절할 수 없도록 약관에 명시되어 있으니 걱정하지 않으셔도 됩니다.
Q7. 불임치료도 보상 가능한가요?
네~ 급여로 발생한 의료비는 보상 가능합니다.
단, 보험가입일로부터 2년 이후부터 발생한 급여 의료비만 보상 가능하며, 여성의 비염증성 장애로 습관성 유산치료나, 불임치료, 인공수정 관련 합병증까지 보상 가능합니다.
(* 전액 본인부담금, 비급여 질병의료비, 3대 비급여 특약 - 주사료 면책)
Q8. 비급여의료비가 크게 발생하는 경우 자기부담금이 너무 큰 것 아닌가요?
비급여 의료비가 큰 질병은 무엇이 있을까요? (암, 뇌•심혈관, 말기질환 (로봇, 항암, 신의료기술))
Q9. 비급여의료비가 크게 발생할 경우 자기부담금이 너무 커 걱정됩니다?
네. 비급여의료비가 크게 발생할 경우 자기부담금 30% 가 부담된다고 생각 되실 것 같습니다.
하지만 비급여의료비가 크게 발생하기에 앞서 저렴한 보험료로 실손보험을 유지할 수 있기 때문에, 그 기간에 아낀 보험료로 비급여의료비가 크게 발생하는 질병에 대해 추가적으로 진단비 및 수술비 보장을 준비하는 것이 좋습니다.
솔직히 비급여의료비가 크게 발생하는 암질환, 심•뇌혈관질환, 각종 말기질환을 대표적으로 말씀드릴 수 있는데요~
위와 같은 중대질환은 사회생활을 포기하고 치료에 전념해야 하는 경우가 많기 때문에 실손보험만으로는 부족하고 진단비 및 수술비 보장을 별도로 준비하셔야 합니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 최현식 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.# 4세대 실손보험
ㄱ. 입원
급여 80%와 비급여 70% 합산액
ㄴ. 통원
외래 + 약제비 합산으로 계산
1) 급여
'외래 급여 + 약제 급여'
의원으로 다녀왔으면
-> 1만원과 20% 중 큰 금액 공제
종합병원, 상급종합병원으로 다녀왔으면
-> 2만원과 20% 중 큰 금액 공제
2) 비급여
'외래 비급여 + 약제 비급여'
-> 3만원과 30% 중 큰 금액 공제
계산을 총 2번함
급여 계산 + 비급여 계산 = 총 보험금
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예시)
ㄱ. 종합병원에서 치료 받고 병원비 10만원(급여 1만원, 비급여 9만원)
ㄴ. 약제비 2만원 나옴(급여 0원, 비급여 2만원)
종합병원 급여 1만원 + 약제비 급여 0원 = 1만원
2만원과 20%중 큰 금액인 2만원 공제
=> 급여는 보상 불가
종합병원 비급여 9만원 + 약제비 비급여 2만원 = 11만원
3만원과 30%중 큰 금액(11만원의 30%인 3만 3천원)
=> 11만원 - 3만 3천원 = 7만 7천원
급여 보상불가 + 비급여 7만 7천원 = 7만 7천원 보상
아무쪼록 저의 답변이 문제 해결에 작게나마 도움이 되셨기를 바랍니다.
최현식 드림.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김동욱 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
자료참교해드릴테니 확인해보세요~! 급여 80 비급여 70입니다 !
제 답변이 도움이 되셨길 바랄게요 ^ㅁ^
오늘 하루도 행복하세요!
보험설계사 김동욱팀장드림..
