2세대 실비 2011년 12월22일 가입

Question

안녕하세요. 실손보험 질병입원의료비 관련해서 정확히 확인하고 싶은 부분이 있어 문의드립니다.
1. 질병입원의료비 5,000만원 한도가 ‘하나의 질병당’ 5,000만원이 맞나요?
2. 예를 들어 암으로 5,000만원을 사용하면 암에 대한 한도이고, 이후 척추질환으로 입원·수술하면 척추질환에도 별도로 5,000만원 한도가 적용되는지 궁금합니다.
3. 암이 재발한 경우 기존 암과 동일한 질병으로 보는지 궁금합니다.
4. 기존 암과 별개로 발생한 새로운 원발암은 다른 질병으로 보아 별도의 5,000만원 한도가 적용되는지 궁금합니다.
5. 동일 질병의 365일 보상기간은 최초 입원일인 2026년 3월 7일부터 계산하는 것이 맞나요?
그렇다면 365일이 지난 후 90일 보상제외기간의 정확한 시작일과 종료일이 언제인지 알려주세요.
6. 위 90일 보상제외기간은 통원의료비와는 별개로 적용되는 것이 맞나요? 통원치료는 별도의 한도와 보상기준이 적용되는지도 궁금합니다.
7. 동일 질병으로 입원한 경우 마지막 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 질병으로 인정되는 규정이 질병입원의료비에도 있는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

1. 질병입원의료비 5,000만원 한도가 ‘하나의 질병당’ 5,000만원이 맞나요?

-아닙니다 질문자님이 실비를 가입하고 있는 최초의 날짜 기준으로 1년 안에 합산 5000만원 한도 내입니다

1월1일에 가입을 했다면 12월 31일까지 5000만원 사용가능하며, 내년 1월 1일에 다시 한도 복원이 됩니다

2. 예를 들어 암으로 5,000만원을 사용하면 암에 대한 한도이고, 이후 척추질환으로 입원·수술하면 척추질환에도 별도로 5,000만원 한도가 적용되는지 궁금합니다.

-상해 5000만원, 질병 5000만원 각각 한도입니다

위에서 말씀드린 것처럼 합산입니다~

3. 암이 재발한 경우 기존 암과 동일한 질병으로 보는지 궁금합니다.

-암이 어떤상황이냐에 따라 다릅니다. 재발인지 전이인지 원발인지 검사를 통해서 다시 알아보아야 합니다

4. 기존 암과 별개로 발생한 새로운 원발암은 다른 질병으로 보아 별도의 5,000만원 한도가 적용되는지 궁금합니다.

-위에서 말씀드린것처럼 보험기간 1년내로 보셔야 합니다

5. 동일 질병의 365일 보상기간은 최초 입원일인 2026년 3월 7일부터 계산하는 것이 맞나요?
그렇다면 365일이 지난 후 90일 보상제외기간의 정확한 시작일과 종료일이 언제인지 알려주세요.

-약관에 명시되어있는 데로 보셔야 합니다
2026.03.07 최초 입원 > 2027.03.06까지 보상 > 2027.03.07~2027.06.04 90일 보상제외 > 2027.06.05부터 보상 재개로 보시면 됩니다~

6. 위 90일 보상제외기간은 통원의료비와는 별개로 적용되는 것이 맞나요? 통원치료는 별도의 한도와 보상기준이 적용되는지도 궁금합니다.

- 네 별개로 보시면 됩니다~

7. 동일 질병으로 입원한 경우 마지막 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 질병으로 인정되는 규정이 질병입원의료비에도 있는지 궁금합니다.

- 해당되지는 않습니다 최초 입원일을 기준으로 기존 365일 보상기간을 계산하는 것이 원칙입니다

위 질문에 대해서 가입한 보험사에 서면답변 요구를 하시는 것도 하나의 방법 일 수 있습니다^^

도움이 되셨으면 합니다^^

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

1~3세대 실손의료비의 경우 한 질병당 5천만원의 한도를 가지고 있지만

4세대 이후의 실손의료비의 경우 한 질병당이 아닌 연간 합산 5천만원을 한도로 지급합니다.

1. 질문에서 적어주신 실손의료비는 2세대 실손의료비는 한 질병당 한도를 제공하고 있습니다.

2. 암으로 5천만원 한도로 실손의료비 적용을 받으셨다고하여, 새로운 질병인 척추질환이 보장제외 되는것이 아닙니다.

암 5천, 새로운 척추 5천만원 별개로 보시면됩니다.

3. 암의 재발이 언제이냐에 따라 조금 달라질 수 있습니다.

4. 새로운 원발암은 당연히 새로운 질병으로 보아 5천만원한도가 적용됩니다.

5. 최초 입원일을 기준으로 365일 보장 이후 면책기간이 설정되고, 이후 다시 보장이 재개됩니다.

ㄴ2026.08.12 최초 입원 → 2027.08.12 보장만료 → 90일면책 → 2027.11.10일 보장재개

6. 입원과 통원은 별개로 산출됩니다.

통원의 경우 최초 진료를 시점으로 보장기간 및 면책기간이 산출되고 (1년 단위로 180회 또는 180일)

입원은 말그대로 입원을 기점으로 산출됩니다.

7. 면책기간 이후에는 새로운 질병으로 바뀐다라고 인지하시는것보다는 다시 보장한도가 리셋되어 굴러간다고 생각하시는것이 편합니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

1. 네. 한 질병당 5천만원 한도로 보장 받을 수 있습니다.

2. 암진단을 받으시고 이 질병으로 치료를 받으시는 와중에 다른 질병이 발생하면 보장받을 수 없습니다.

3. 같은 부위에서 재발을 했다는 가정하에 질병코드가 같고 한도가 남아 있다면 동일한 질병으로 간주합니다.

4. 한 사고(질병/상해)당 5천만원이기 때문에 별도로 생성이 되지 않습니다.

5. 네. 최초 입원일부터 계산을 합니다.

6. 통원의료비는 별도의 특약이기 때문에 다르게 봅니다.

7. 큰 질병(암, 뇌, 심장)으로 치료를 받으신다면 새로운 질병으로 인정되는 경우는 거의 없습니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

현재 적어주신 것이 약관과 동일하다면 암과 척추 질환은 원칙적으로 별도 한도 2026년 3월 7일 기준 365일째는 2027년 3월 6일 90일 제외 기간은 2027년 3월 7일부터 6월 4일까지 재보상 가능일은 2027년 6월 5일로 계산이 될 것 같습니다