링거를 맞으면 혈액검사지를 제출하라는 보험사

Question

성별

여성

나이대

40대

기저질환

없어요

복용중인 약

없어요

생활자금이 필요해 보험에서 제 계약으로 대출을 받았습니다. 근데 어느 날 너무 아파서 병원에 갔는 데 며칠 동안 잠도 못자고 밥도 못 먹고 고열이라 영양제 맞기를 선생님께서 말씀하시더군요. 입안도 너무 헐어서 밥도 못 먹는 차에 실비가 있기 때문에 제일 싼 링거로 한대 맞았습니다. 그 날 제 친구도 비슷한 증사으로 링거를 맞았고 저와 친구 둘 다 같은 보험사였는데요. 문제는 제 친구는 그날 링거 맞은 비용을 바로 청구 했는데 바로 지급이 되더군요. 근데 저는 작년에도 지급 거절, 올해도 지급 거절이라 이해가 안가서 전화 걸어 물었더니 링거를 맞으면 혈액검사지를 제출하라는 겁니다. 링거 맞기전에 혈액 검사하고 링거 맞는 사람이 몇이나 되는지 모르겠지만 매달 링거 맞는 것도 아니고 일년에 한번 많이 아파 밥도 못 먹을 때 링거 한 번 맞을 까 말까인데 담당하는 직원의 첫 마디가 미용 목적이 아니냐고 하더군요..앞으로는 링거 맞으라고 하면 혈액검사도 해주세요.라고 해야 하나요?

Answer 1

무조건 “링거 맞기 전 혈액검사를 해야 실비가 된다”는 뜻은 아닙니다. 다만 비급여 영양수액이나 비타민 주사는 미용, 피로회복, 보신 목적이면 실손 보장에서 제외될 수 있고, 질병 치료 목적임이 확인되어야 지급되는 경우가 많습니다. 표준약관에서도 영양제, 종합비타민제, 보신용 투약은 원칙적으로 제외하되, 보상 대상 질병 치료 목적이면 예외적으로 보상하는 구조입니다.

선생님 경우처럼 고열, 구내염, 수면 불량, 식사 불가 상태에서 의사가 치료 목적으로 수액을 권했다면 미용 목적이라고 단정하기는 어렵습니다. 그러나 보험사 입장에서는 “영양제 수액”으로 청구되면 치료 목적을 확인하려고 진료기록, 처방 내용, 의사소견서, 혈액검사 결과 등을 추가로 요구할 수 있습니다. 최근에는 식약처 허가사항과 치료 목적이 맞지 않는 비급여 수액은 거절되는 사례가 많아졌다는 보도도 있습니다.

앞으로 링거를 맞을 때마다 혈액검사를 해달라고 하실 필요는 없습니다. 혈액검사는 의학적으로 필요할 때 하는 검사이지, 보험 청구를 위해 불필요하게 시행하는 검사는 바람직하지 않습니다. 다만 고열, 탈수, 식사 불가, 장염, 심한 구내염처럼 수액 필요성이 있는 상황이라면 진료기록에 증상과 치료 목적이 명확히 남도록 요청하는 것이 현실적으로 더 중요합니다.

이번 건은 병원에 “진료 당시 고열, 식사 곤란, 구내염 또는 탈수 의심으로 수액치료를 시행했다”는 내용이 포함된 진료확인서나 의사소견서 발급이 가능한지 문의해보시는 것이 좋습니다. 진료비 세부내역서, 처방 내역, 진단명, 진료기록 사본도 함께 제출하면 혈액검사 결과가 없더라도 치료 목적 소명에 도움이 됩니다.

보험사에는 전화로만 대응하지 마시고, 혈액검사지가 반드시 필요한 약관 조항과 지급 거절 사유를 문서로 요청하십시오. 같은 보험사라도 친구분과 결과가 다른 이유는 가입한 실손 세대, 특약 여부, 주사 성분, 진단명, 기록 내용, 담당 심사자 판단이 다를 수 있습니다. 납득하기 어렵다면 보험사 민원 접수 후에도 금융감독원 분쟁조정을 검토할 수 있습니다.