스타틴 처방기준 현직 의사님 답변 부탁드려요
공단 건강검진때 중성지방 150미만 기준이 정상 범주인데 270mg/dl 나와서 다른 병원가서 이상지질혈증 때문에 약 처방 해달라 했더니 500mg/dl 넘어야 처방이 가능하다 해서 또 다른병원 갔더니 똑같이 500mg/dl 넘어야 된다해서 여차저차 부탁해서 비급여로 30일치 해주겠다 해서 티지페논을 처방을 받았는데 아래 이미지는 구글 검색기준을 찾아서 본건데 급여로는 처방이 안되는 건가요? 급여처방 받을수 있는 방법도 답변 부탁드려요
안녕하세요. 김나영 의사입니다.
의학적 필요성과 흔히 심평의학이라고 부르는 심평원의 판단 기준은 매우 다릅니다. 의료진들이 가장 힘들어하는 부분이 바로 그것입니다. 저희가 배운 의학과 보험공단에서 지급하는 것 사이의 괴리가 큽니다. 결국 피해는 의료진과 환자가 고스란히 안게 되죠.
심평원 급여 기준에 따르면 LDL 160mg/dL 이상인 경우 스타틴 급여 처방이 가능하며 130mg/dL 이상 및 심혈관 위험인자 2개 이상이라면 급여 가능합니다. 100mg/dL 이상이고 당뇨나 고위험군, 중성지방 200mg/dL 이상이라면 급여가 가능합니다.
중성지방 단독이상으로 처방받기 위해서는 500mg/dL 이상이어야 합니다. 작성자님의 경우 270mg/dL 이기 때문에 급여 대상이 아니고 LDL 수치와 다른 위험인자를 함께 고려해야 합니다. (중성지방은 LDL이 아닙니다! 아마 여기서 착오가 있으셨던 것 같습니다)
아마 작성자님의 경우 중성지방 수치만 높고 LDL 수치는 정상이었을 가능성이 있습니다. 이 경우 급여처방을 받기는 어렵습니다.
답변이 도움이 되었길 바랍니다.
1명 평가안녕하세요. 김수비 의사입니다.
스타틴이나 기타 지질강하제(피브레이트 계열 약물)의 건강보험 급여 기준은 중성지방(TG) 수치뿐만 아니라 LDL 콜레스테롤 수치, 관상동맥질환의 존재 여부, 당뇨 유무, 고혈압 등 심혈관 위험인자 동반 여부에 따라 결정됩니다. 단순히 중성지방이 270mg/dL이라는 이유만으로는 급여 기준이 되지 않고, 중성지방이 500mg/dL 이상이거나, 다른 심혈관 위험인자가 있으면 그에 따라 급여 인정이 될 수 있죠
이 때문에 병원에서 “500 이상이어야 급여 가능하다”고 한 것으로 보여요
하지만 예외적으로, LDL 수치가 높은 경우나 당뇨, 고혈압, 흡연, 비만, 가족력 등 위험인자가 2개 이상 동반된 경우, 중성지방이 200~499mg/dL 사이여도 스타틴 또는 다른 지질약이 급여 인정될 수 있습니다. 즉, 건강보험 급여를 받기 위해선 단일 TG 수치 외에 전체적인 심혈관 위험 평가가 필요하므로, 내과 전문의에게 LDL, HDL, 총콜레스테롤, 공복혈당, 혈압, 체중 등 포함한 전체 수치를 바탕으로 평가해 달라고 요청하시면 보다 정밀하게 판단받고 급여 적용 가능 여부도 재평가 받을 수 있습니다
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