15년전 뇌출혈 코일 색전술 알릴의무
안녕하세요 아버지가 15년전에 코일색전술 시술 받으시고 이번에 색전술 받은위치가 자라나서 지주막하출혈로 개두술로 클립수술 하셨습니다
22년도에 가입한 건강보험
진단금,수술비 청구했는데 기록지에 코일색전술 기록이 있어서 현장심사 나온다고 하네요
15년전 기록이 의무고지위반에 해당하는지
심사나와서 보험금지급 거절 될 수 있는지 궁금합니다.
또 거절된다면 실손(21년도가입)또한 거절되는지 궁금합니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
15년전 수술과 진단은 고지의무내용이 아닙니다 가입당시 질문서 내용대로 위반이 없다면 괜찮습니다 고액의 보험금 청구시에는 현장조사 진행은 다반사입니다 가입할때 고지의무내용위반만 없다면 염려않으셔도 됩니다 혹시 해당부위로 가입전 병원 치료력이 있었다면 건강체가 아닌 유병자로 가입을 했다면 상관없으나 혹시 고지없이 건강체로 가입했다면 치료력도 문제가 뎔 수 있습니다 유병자는 입원 수술력만 없으면 가입에 문제가 되지 않았을겁니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
15년 전 기록은 의무고지위반에 해당하지 않습니다. 건강보험공단에서 개인의 의무기록을 보관할 수 있는 기간은 최대 5년에서 10년입니다. 보험회사에서 현장심사가 나온 것은 15년 전 기록이 5년간의 기록에서 코일색전술 기록에 대해서 조사하는 것이라고 봅니다. 여기에 대해서 고지의무에 맞게 고지를 하였다면 아무런 문제가 없습니다. 유병자보험에서는 10년간의 기록을 보기도 하는데요. 그것은 중대질병에 대해서입니다. 현장조사는 가입한 지 3개월 이내에 보험사고가 발생하여 보험청구를 하였을 때 조사하는 것으로 고지의무를 성실하게 하였다면 문제가 되지 않습니다.
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
보험계약 체결 시에는 일정 범위 내에서 고지의무가 존재합니다. 일반적으로 보험사는 최근 5년 이내의 입원, 수술, 치료 등의 병력을 고지하도록 요구하며, 약관이나 고지서에도 이러한 고지 항목이 명시되어 있습니다. 아버지께서 받으신 코일 색전술이 15년 전에 시행된 것이라면, 고지의무가 적용되는 기간을 벗어났기 때문에 설사 고지를 하지 않았다 하더라도 이는 고지의무 위반에 해당하지 않습니다.
또한, 보험금 청구 당시 해당 질환이 과거 병력과 연관이 있다 하더라도, 고지의무가 성립하지 않은 상태에서 보험에 가입하셨다면 보험사가 이를 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하는 것은 정당하지 않습니다. 따라서 아버지께서 최근 받은 수술과 관련된 진단금 및 수술비는 보험 약관에 따라 정상적으로 지급되어야 할 것으로 보입니다.
한편, 2021년에 가입한 실손보험의 경우에도 일반적으로 치료 목적의 실제 의료비에 대해 보장하는 구조이기 때문에, 과거 병력과 관련한 별도의 고지의무가 없었다면 이번 치료에 대한 실손 청구도 가능할 것으로 판단됩니다. 단, 실손보험 약관에 특정 질환에 대한 보장 제외 특약이 포함되어 있는 경우에는 해당 여부를 따로 확인하실 필요가 있습니다.
결론적으로, 과거 병력이 고지대상 기간을 초과한 경우라면 고지하지 않았다고 해서 불이익을 받지는 않으며, 이번 치료에 대해 보험금을 청구하는 것은 약관에 근거해 정당하게 진행된 것입니다. 보험사가 보험금 지급을 거절할 경우에는 금융감독원에 분쟁조정이나 민원을 신청하는 등의 절차를 통해 대응하시는 것도 고려해볼 수 있습니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
현재 발병한 질병에 대하여 이전 가입시 고지의무 위반사항과 관련되어 인과관계가 없는 질병이라면 보험금을 지급받으실 확률이 높지만 인과관계가 있다면 보험금은 지급거절 되실 수 있습니다.
즉, 가입시 뇌출혈이 고지의무위반이라면 인과관계를 따져서 상관이 없다라는게 증명되지 않으면 보험금을 지급받지 못합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
15년 전이라면 수술/진단 내역은 고지의무에 해당하지 않습니다.
보험기간내 발생한 새로운 진단과 수술이라면 보장대상입니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
15년전 수술이시면 고지의무에 해당하지 않습니다. 고지의무에 해당하는 기간은 직전 5년까지만 입니다. 현장심사는 나올 수 있으나 만약 손사가 개인정보동의, 의료기록열람동의 등 이런 서류에 사인을 하라고 요구한다면 거부하시고요.
보험금 지급은 거절될 수 없습니다.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
22년 건강보험 가입 당시 보험의 알릴의무 고지사항 항목을 확인해야합니다,
통상적으로 5번 항목에 해당 여부를 확인이 필요합니다,
21년 실비보험 또한 고지사항 항목 확인이 필요합니다,
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
고지의무의 경우에는 최근 5년의 수술이나 병력, 3개월 이내 치료 등으로 정해져 있습니다. 따라서 15년 전의 뇌출혈 과 관련된 수술이나 진단의 경우 이는 고지의 대상이 되지 않습니다. 만약 보험사에서 이러한 항목을 근거로 고지의무 위반이라고 한다면 이에 대한 근거로 고지의무에 대한 설명을 해주시는 것이 좋습니다. 만약 22년도 가입 당시에 이러한 진료나 재진료 등이 있었다고 한다면 고지의무의 위반이 될 수 있지만, 그것이 아니었다면 이는 고지의무 위반이나 지급의 거절이 되지 않습니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
15년전 수술기록은 고지의무사항에 해당하지 않습니다.
걱정하실 필요 없으십니다.
15년전 수술하시고 7년 후 가입한 보험의 가입시점에서 고지대상은 아닙니다만, 아마 그 사이에 약복용이 있으시거나 다른 진료가 있지는 않을지 심사가 나오는 것입니다.
다른 이력이 없으시다면 문제가 없고, 실손에도 영향을 주지 않습니다.