보험
실비보험 관련해서 궁금한 것이 있습니다
안녕하세요 제가 5개월 전에 발목 인대 수술을 했는데 며칠 전 운동을 하다가 똑같은 발목에 똑같은 인대를 다시 수술하게 되었습니다 근데 부모님 말씀으로는 실비가 같은 부위는 안 나온다고 하시던데 진짜인가요..?
8개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
■ 상관없어요!!! 보장 됩니다!
보장안되는 상황은 2가지 입니다.
입원시 보장한도를 최대로 채웠을때!! (통상 입원 5천만원)
통원시 보장횟수를 최대로 채웠을때!! (통상 연간 180회까지)
(통원시 1일 20~25만원 한도를 다 채웠을때!! - 1일한도 이상은 안됨.)
같은 부위라도
오늘 다치고
다음달 다치고.
그 다음달 다치고..
.
.
.
10번을 다쳐도 보장이 됩니다.
한번 다쳤는데 치료후
->몇달후 다시 아파서 치료해도 보장되고
한번 다친거 완치!!
->그리고 질문자님처럼 다시 다친거는 (새로운 사고)로 봅니다.
이때도 역시 보장됩니다!!
(질문상 2번의 상해는)
다 되요!!!
어머님이 잘못 들은거 같습니다. ^^
쉽게 말씀드리려 설명을 적었지만,
너무 단언하여 말씀드려서 문제가 발생할 수 있기에 몇가지 주의할 점 알려드립니다. ^^;
(주의사항)
*질문상 상해로 인대를 다치는 사고가 5개월 간격으로 났다는 기준하에 상해 보장면에서 답변드립니다)
*통상 입원5천/외래180회/1일외래20~25만원은 개인별 가입한 상품에 따라 다를 수 있습니다. 본인의 보장을 확인하셔야 합니다. 쉬운 설명을 위한 예시입니다
*10번다쳐도 다 된다는 표현은 상해로 인해 치료를 목적으로 한다는 전제입니다. 반복된 치료중 일부치료에 있어서는 치료효과가 확인되지 않는다면 보장이 안되거나 제한될 수 있습니다.
*'다 되요'라는 단언은 질문자님의 (우연한사고 + 인대상해 + 치료목적)이 사실이라는 전제하에 질문주신 2번의 상해를 기준으로 말씀 드렸습니다.
*(수정)첨부: 하나의 상해로 장기간치료시 가입 실손에 따라 일정기간후 면책기간이 발생할 수 있습니다. (질문자님 질문상 치료기간은 해당이 안됩니다. 또한 질문자님은 새로운 사고라 이또한 이전사고와 연결해서 장기치료로 볼 수도 없습니다.)
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채택된 답변안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
부모님께서 "같은 부위는 실비가 안 나온다"고 하셔서 수술비 걱정이 많으실 텐데, 결론부터 아주 명확하게 안심시켜 드립니다."부모님께서 잘못 아신 겁니다. 이번 수술비와 병원비 모두 실비에서 정상적으로 보상 나옵니다!"
약관에 근거하여 왜 보상이 되는지 3가지 팩트로 정리해 드립니다.
1. 이번 사고는 '새로운 상해'에 해당합니다.
실손의료비(실비)에서 보상을 거절하는 경우는 '일부러 다친 경우(고의)' 등 아주 극소수에 불과합니다.
5개월 전의 수술 부위가 가만히 있다가 저절로 터진 것이 아니라, 며칠 전 '운동을 하다가 다친 명확한 사고'가 있었기 때문에 보험사는 이를 과거와 무관한 '새로운 상해 사고'로 분류합니다. 새로운 사고이므로 당연히 실비 한도 내에서 100% 정상 처리됩니다.
2. 수술 후유증으로 인한 재수술이어도 보상됩니다.
백번 양보해서 운동하다 다친 게 아니라, 과거 수술 부위가 덜 나아서(후유증이나 재발 등) 다시 핀을 박거나 재수술을 하는 상황이라고 가정해도 보상에는 문제가 없습니다.
하나의 상해 사고에 대해 실비는 보통 사고일로부터 1년(또는 가입 한도 소진 시)까지 계속 보상을 해주기 때문에, 아직 5개월밖에 지나지 않은 질문자님은 어느 쪽으로 보나 보상을 받으실 수 있습니다
3. '상해수술비' 특약도 잊지 말고 또 받으세요!
실비(실손의료비) 외에 가입하신 다른 건강보험에 '상해수술비'나 '골절수술비' 등의 특약이 있다면 이 역시 중복으로 정액 보상됩니다.
약관상 "같은 사고로 두 번 수술하면 60일 이내에는 1회만 지급한다"는 조항이 있을 수 있으나, 질문자님은 이전 수술로부터 이미 5개월(약 150일)이 훌쩍 지났기 때문에 이 면책 조건에도 해당하지 않습니다.
안녕하세요. 이승휴 보험전문가입니다.
어떤 실비를 가지고 계신 지에 따라 다를 수 있습니다.
부모님의 경우에는 아마 1세대 실비를 가지고 계셨기 때문에 그런 말씀을 하셨을 것 같습니다.
2세대의 경우 같은 질병이나 상해에 대해 365일 간 보장을 받고 90일의 면책기간을 가진 후에 다시 365일의 보장 기간이 시작됩니다.
그렇기 때문에 같은 병이라도 면책 기간만 피해서 다시 보장을 받으시면 됩니다.
반면 1세대 같은 경우에는 상해로 인한 치료 시 180일 후에는 보장 받으실 수 없게 됩니다.
1세대 실손은 보험사 마다 다 내용이 달랐던 시기였기 때문에 약관이 달라서 가입된 보험사에 내용을 확인 하셔야 합니다.
일반적으로는 질병의 경우 365일 보장 후 180일의 면책 기간이 생긴 후에 그 뒤 다시 365일의 보장 기간이 생기지만 상해의 경우에는 같은 케이스는 최초 180일 동안만 보장 받고 이후에는 보장 받을 수 없습니다.
그래서 최초 5개월 전의 인대수술이 상해로 인한 것이었다면 180일이 지나기 전에 치료받고 청구하시는 것은 가능하지만 이후에는 보장받을 수 없다고 아시면 될 것 같습니다.
1세대 실비에서만 상해에 대해 180일 동안만 보장해주고 이후에는 안되는 내용이 있기 때문에 어떤 실비인지 가입된 보험사에 연락해서 확인하고 잘 청구하시면 될 것 같습니다.
참고로 실손 외에 다른 건강보험에서는 연간 1회 한도로 가능하다는 조건 같은 게 있을 수 있어 동일한 치료를 같은 해에 다시 한다면 지급이 안되는 경우도 있을 수 있습니다.
이런 경우에는 1년이 지나면 다시 보장이 되기 때문에 그 시기만 잘 유의하시면 될 것 같습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
같은 부위라도 실손보험은 원칙적으로 보장 가능합니다. 재수술이라도 사고나 증상 악화 등 의학적 필요성이 인정되면 지급됩니다.
다만 보험사는 기존 수술과의 연관성, 고의·과도한 치료 여부 등을 확인해 일부 제한 또는 심사 지연이 있을 수 있습니다. 단순 동일 부위라는 이유만으로 무조건 지급 거절되지는 않습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
다른사고로 인한 상해는 보장이 가능할 수 있습니다 세대별 실비에 따라 면책기간이 있지만 사고당으로 다른 사고로 인한 상해는 앞 사고의 면책기간과는 다르게 새로 시작됩니다
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
부모님이 말씀하시는 부분은 어느 정도 맞고 틀리실 수 있는 것이 무조건 그런 것이 아니고 가입하신 보험 약관에 따라 다를 수 있으니 사전에 미리 확인을 해보시기 바랍니다
