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2009년 실비도 한의원 보상이 되나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.질병코드가 M이면 질병, 질병코드가 S이면 상해로 보는데요. 삐긋해서 갔고 인대가 늘어났다는 것은 정확한 질병코드를 보지 않는 한 알수 없지만 인대가 늘어났다는 것을 봐서는 질병코드 S가 나와서 상해로 인식될 것으로 보입니다. 질병코드를 확인해야 합니다. 질문자님이 언급하신 내용만으로는 상해코드로 보이지만 정확한 것은 찍힌 질병코드를 봐야 알 수 가 있겠습니다. 2009년 10월 이전 1세대 실손인지 2009년 10월 이후 2세대 실손이냐에 따라서 차이가 있습니다. 1세대의 경우에는 입원치료를 받지 않고 통원 치료를 받는 경우에는 지급하지 않으며 입원을 했을 때 보상을 합니다. 다만 상해로 인하여 통원시에 일반상해의료비 특약이 있으면 보상 받을 수 있으며 그렇지 않으면 보상에서 제외됩니다. 2세대의 경우에는 건강보험상의 급여 항목에 대해서는 보상이 가능하고요. 비급여는 보상이 안됩니다. 그외에는 1세대와 동일합니다. 인대의 경우에는 표층에 위치하는 구조물로 초음파를 통해서도 볼 수 있습니다. 실시간으로 흔들리면서 진단이 가능해서인대 상태를 정확히 측정할 수 있고, 인대 곁에 맞춰 전체를 한번에 볼 수 있어서 미세한 인대파열까지 진단을 할 수 있다고 합니다.
보험 / 의료 보험
25.04.24
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백내장수술은 수술비 몇종에 해당하나요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.관혈수술이면 2종, 레이저 수술이면 1종입니다. 백내장 수술의 경우에는 관혈수술이냐 레이저 시술이냐에 따라서 달라지는데요. 관혈수술의 경우에는 2종으로 분류하고요. 레이저 시술인 경우에는 1종으로 분류합니다. 관혈 수술은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술하는 것으로 개두술, 개흉술, 개복술 등이 있습니다. 반면에 비관혈 수술은 병변을 노출하지 않고 시술하는 것으로 내시경 수술, 카테터(도관)수술, 레이저 수술 등이 대표적입니다. 다만 1종 ~5종까지 있는 경우에는 관혈수술도 1종으로 봅니다. 동일하게 백내장으로 관혈수술이더라도 상품약관상 1~5종 가입자는 보상등급이 달라질 수 있습니다.
보험 / 의료 보험
25.04.24
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치아보험 들어야 할까요? 저 보험 갱신 하라고 연락이 왔는데 하는 게 맞을까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.지금 당장은 안하는 것이 맞고요. 향후 5년에서 10년 후에 내 치아상태를 보고 결정하는 것이 낫습니다. 일단 치과에 가서 5년에서 10년 후에 치아 상태가 어떻게 될지를 치아 엑스레이를 찍어서 치과의사에게 상의해서 문의해보시고 향후 5년에서 10년 후에 보존치료가 필요한 치아인지 보철치료가 필요한 치아인지를 면밀하게 살핀 다음에 그것에 적합한 치아보험을 선택해서 가입해 두는 것이 보장도 적절하게 받고 도움이 될 수 있습니다. 치아 보험은 당장 가입하기 보다는 5년에서 10년을 늦추어서 향후 내 치아상태가 어떻게 될지를 고려한 다음에 가입을 해야 제대로 된 보장이 가능합니다. 그러므로 지금은 안한다고 하는 것이 맞다고 봅니다.
보험 / 의료 보험
25.04.24
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5세대 실비가 출시되면 기존 충격파치료 및 도수치료는 전액 환자부담이라고 하던데, 2013년 이전 가입자는 환승과 거리가 먼가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.가입대상자는 지금 시점에서 2세대 표준화 2차부터 3세대는 15년전에 가입한 대상자, 4세대는 5년전에 가입한 대상자가 그 대상입니다. 실손보험 보장항목을 축소하는 이유는 불필요한 과잉진료를 막기 위해서입니다. 비급여 항목으로 인해서 보험사들의 실손보험 적자가 늘어나서 이를 감당하기 힘들게 되었고 그래서 정부에서 비급여 진료비 본인부담률을 높이고 보장항목을 없애고 중증과 비중증으로 구분해서 실손 지급을 하는 등으로 바꾸게 된 것입니다. 이번 연말에 나오는 5세대 실손은 가입 대상자가 2세대 실손 표준화 2차로 2013년 4월 1일 이후 가입자부터입니다. 2세대 표준화 2차부터 15년이 되면 재가입시점이 되고 그때부터는 재가입시점에 판매중인 해당 세대의 실손보험을 가입하게 되는데요. 그 시점에 해당하는 가입자들이 대상자입니다. 현 4세대 실손 가입자는 가입한지 5년이 되면 재가입여부를 묻고 그 시점에 판매중인 상품으로 재가입을 하게 됩니다. 5세대 실손은 기존에 실손보다 비급여 보장항목은 대폭 줄어들었고 보장한도도 5천만원에서 1천만원으로 낮추어졌지만 보험료도 상당히 저렴해졌습니다. 원래는 정부에서 실손보험 적자 폐해를 해소하고자 1세대와 2세대 실손 표준화 1차 가입자들에게 5세대 실손 유도정책을 내놓기도 했는데요. 결국 가입자들의 선택에 맡겨놓은 상태입니다. 1세대 2세대 실손보험의 본인부담률이 낮아서 2조원에 달하는 실손보험 적자의 주요원인으로 꼽히기도 했습니다. 정부가 실손보험을 손보는 이유는 비대해진 비급여진료비가 공보험인 국민건강보험에도 악영향을 미쳤기 때문입니다. 일부 의료기관에서 과잉진료를 부추기면서 전체적인 의료비가 늘었고 건강보험의 부담도 커지게 된 것입니다. 이렇게 비급여 분야가 과도해지다보니 의료체계가 왜곡되는 등 의료인력들이 비급여 진료로 큰 돈을 버는 정형외과 안과로 과다하게 쏠리는 현상이 발생하게 된 것입니다. 그리고 일부 실손보험 가입자의 9%가 전체 보험금의 80%를 수령하기도 하다보니 보험사가 막대한 손해를 보면서 보험료를 올릴 수 밖에 없었기 때문에 나머지 가입자들의 보험료 부담까지 늘게 된 것입니다.
보험 / 의료 보험
25.04.24
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요즘 실손보험은 어떻게 들어야 하죠??
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.요즘에는 다이렉트로 보험사와 직접 가입하는 방법과 보험설계사를 통해서 하는 방법 그리고 앱을 통해서 하는 방법이 있습니다. 제 생각에는 주변에 보험전문가가 있다면 보험사 홈페이지나 앱을 통해서 직접 보험사와 보험 가입을 하는 방법을 선택하시고 주변에 보험전문가가 없다면 그냥 기존에 보험설계사를 통해서 가입하는 방법으로 하시는 것이 좋습니다. 지금의 실손보험은 과거에 실손보험보다는 보장범위가 축소되었고 비급여 항목이 줄었습니다. 그리고 이번 연말에 나오는 5세대는 중증과 비중증에 따라서 부담률이 차이가 있고요. 자기부담률이 건강보험 수준으로 올랐습니다. 비급여 항목이 적다면 현재의 4세대나 5세대가 좋은 것은 직전 비급여 비용이 0원이면 할인을 해주기 때문입니다. 5세대의 경우에는 도수치료 등의 비급여 항목을 없앴다는 점에서 도수치료로 보험혜택을 받고자 한다면 현재의 4세대 실손으로 가입을 하는 것이 좋습니다. 실손보험을 가입하기 전에는 미리 내 보험찾아줌이나 생명보험협회, 손해보험협회에 가입된 실손보험을 확인하시고 단체실손 가입시에는 개인실손보험은 납입중지제도로 하나를 선택해서 유지하는 것이 좋으며, 실손보험 가입시에는 약관상 보상하지 않는 항목을 잘 살펴봐야 합니다. 그리고 해외에서 발생한 상해나 질병은 해외 소재는 보상하지 않기 때문에 해외에 3개월 이상 장기체류할 경우에는 미리 보험사에 알려서 납입중지하거나 환급하는 등의 절차가 필요하겠습니다. 그리고 재가입을 하는 시점에는 보장범위 및 자기부담금이 변경될 수 있다는 점을 고려해서 하시는 것이 좋겠습니다.
보험 / 상해 보험
25.04.24
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치아보험 고지의무 관련 문의 (치주수술)
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.충치인지 치주수술인지 상관없이 치료 필요를 말했으면 고지사항입니다. 치아보험 고지의무 항목에는 최근 1년 이내 충치 치료를 받거나 치료가 필요하다고 진단받은 경우, 최근 5년 이내 치주 질환으로 치아를 발치했거나 치료를 했거나, 치료가 필요하다고 진단받은 경우, 현재 틀니 착용여부가 주요 고지의무사항입니다. 질문자님께서 말씀하신 내용들이 전부 고지사항에 해당합니다. 치아가 건강하다면 저렴한 보험상품을 선택하면 되겠지만 치과 이용 빈도가 높고 향후 고비용 치료가 예상되는 경우에는 연간 보장 한도와 보장횟수가 많은 상품으로 하시는 것이 좋습니다. 위에 말씀하신 내용 보험사에 그대로 고지하시고 한 5곳에 치아보험을 판매하는 보험사에 가입심사를 받아보시고 보장한도와 횟수가 많은 곳으로 선정하시면 되겠습니다. 치아보험은 면책기간이 90일에서 180일 정도 됩니다. 그리고 감액기간이 있는데요.면책기간 90일에서 180일 후에 감액기간을 두어서 1년에서 최대 2년까지 보장금액의 절반인 50%만 보험금으로 지급해줍니다. 치아보험은 보존치료를 보장하는 치아보험, 보철치료를 보장하는 치아보험으로 나누는데요. 치아보험을 가입하기 5년에서 7년 전에 미리 내 치아상태를 엑스레이로 검사해서 향후 5년에 10년 뒤 내 치아상태가 어떻게 될지를 치과의사와 상의후에 어떤 치아보험을 선택할지를 그 때 결정하는 것이 좋습니다. 대부분의 치아보험가입자들은 자신에게 적절한 치아보험을 선택하지 못해 대부분 보험사들을 배불려주는 편이라고 하더군요. 최소 5년에서 10년 전에 미리 내 향후 치아 상태를 고려하고 결정하는 것이 좋겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.04.24
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실손보험에서 꼭 들어야 하는 항목 있나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.실손보험은 건강보험과 달리 어떤 항목을 넣기보다는 특약이 어떻게 구성되었는지를 살펴봐야 합니다. 실비보험을 가입하게 되면 급여, 비급여에 따라서 보장범위가 달라지게 됩니다. 비급여 보장을 받으려면 특약여부를 꼭 확인하고 가입해야 합니다. 비급여는 건강보험에서 지급되지 않는 법정비급여를 말한다고 보시면 됩니다. 자기부담금의 크기는 일반병원은 1만원이고 종합병원급은 2만원이 일반적으로 이 액수보다 적은 비용으로 치료를 받았다면 실비보상은 안됩니다. 특약의 경우에는 보험사마다 1만원에서 3만원으로 차이가 있습니다. 1회당 보장금액이 같더라도 연간 횟수 제한에 따라서 총 보장금액은 차이가 있습니다. 그리고 4세대 실비보험까지는 도수치료, 체외충격파, 증식치료 보장등 3대 비급여 보장이 가능하기 때문에 가입하려는 이러한 보장을 제외하는 5세대 실비가 도입되기 전에 가입해야 합니다. 실비보험은 대부분 갱신형입니다. 1년마다 직전 비급여 액수에 따라서 할인 및 할증을 합니다.가입초에는 저렴하더라도 나중에는 보험료가 오를 수 있겠습니다. 실손보험을 가입하실 때에는 비급여가 보장되는지, 자기부담금은 얼마인지, 통원, 도수치료 등을 몇 번까지 보장하는지 3대 비급여인 도수치료, 체외충격파 증식치료가 보장되는지 갱신주기가 몇 년인지 등을 확인해봐야 합니다. 실비보험은 병원을 자주 가는 분들은 1세대 실손보험은 좋고 가면 갈수록 비급여 항목 혜택도 없어지고 자기부담금은 늘기 때문에 가입하려면 빨리 가입하는 것이 좋습니다. 즉 자기부담금이 낮은 상품이 좋고요. 병원을 거의 안 가는 분들은 5세대 실손을 해도 무관하고 4세대도 상관은 없습니다. 직전 비급여 실손 여부에 따라서 할인되므로 4세대 실손이 유리할 수 있습니다. 지병이 있거나 고령자라면 유병력자 혹은 노후 실손보험으로 가입하시고 보장을 중시한다면 특약 포함형으로 가입하고 가격을 중시한다면 기본형으로 가입하는 것이 좋겠습니다.
보험 / 상해 보험
25.04.24
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간병비보험문의드려요~알려주세요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.간병보험은 대부분 판정받기 어려운 노인장기요양등급 1등급에 집중적으로 할당되고 낮은 등급에 보험료를 많이 지급하는 상품은 보험료가 비싼 편입니다. 간병보험이 없더라도 중증치매에 걸리거나 노인장기요양등급을 받게 되었을 때 정부에서의 많은 지원 혜택이 있습니다. 가사활동을 지원받거나 노인요양시설 입원 비용을 지원받고, 입원하지 못할 경우 가족 요양비가 나오기도 합니다. 이러한 혜택을 잘 활용하면 간병보험에 가입하지 않아도 많은 비용절감 효과를 볼 수 있습니다. 따라서 간병보험에 가입하기 보다는 비갱신형 질병후유장해 특약에 가입하는 것이 낫습니다. 질병후유장해 특약을 보험다모아를 통해서 비교해서 알아보는 것이 더 낫습니다. 그리고 간병보험을 말씀드리면 장기간병보험은 장기요양 1등급 또는 2등급으로 판정받은 경우이며 이동하기를 스스로 할 수 없는 상태로 식사하기, 화장실 사용하기, 목욕하기, 옷입기 중 어느 하나라도 스스로 할 수 없는 상태이며 중증치매상태 CDR척도검사결과 3점이상으로 발생한 상태여야 받을 수 있기 때문에 보험금 지급 받는 사람이 그렇게 많지 않은 편입니다. 간병보험의 경우에 일상생활장해보장은 90일 면책기간이며, 중증치매보장은 2년으로 합니다.
보험 / 의료 보험
25.04.24
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암진단비 납입면제특약질문드립니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.납입면제 특약은 앞으로 보험료를 내지 않아도 된다고 보험사와 가입자가 약속하는 것입니다. 이미 낸 보험료를 되돌려주는 특약은 없고요. 앞으로 낼 보험료를 되돌려주는 특약은 있습니다. 납입면제 특약이라는 것은 보험료를 납입하는 동안 약관이 정한 특수한 상황이 발생할 경우 앞으로의 보험료납입을 하지 않아도 된다고 보험사가 가입자에게 약속하는 것입니다. 가입자가 더 이상 보험료를 내지 않아도 보장은 동일하게 유지가 되는 것입니다. 그리고 납입한 보험료와 앞으로 납입할 보험료까지 되돌려주는 환급형 납입면제 특약도 있습니다. 보장성보험의 납입면제 특약은 가입자의 선택사항이 아니라 보험상품에 의무적으로 부과되어 있는 경우가 많고 보험료 납입이 면제되는 요건은 상품에 따라 조금씩 차이가 있어서 보험 가입을 고려할 때 이러한 특약이 있는지 잘 살펴보는 것이 좋겠습니다. 이러한 납입면제 특약을 받을 수 있는 확률은 보험기간을 길게 잡았을수록 높아진다고 하겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.04.24
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교통사고 mri,ct 재촬영 가능 여부
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.저 역시 교통사고를 당했을 때인 2012년 초와 2015년에 MRI 촬영여부를 물어보니 MRI촬영은 보상한도를 넘어가기 때문에 만일에 이상이 없을 경우에는 보상금을 받지 못하기 때문에 진행을 안했던 기억이 납니다. 그래서 교통사고가 났을 때에는 가장 먼저 X-ray 검사를 통해서 골절 여부를 확인합니다. 교통사고 MRI는 심한 외상이 있거나 골절 등의 큰 부상이 아니면 일반적으로는 바로 찍지 않는 편입니다. X-ray와 달리 MRI를 바로 못 찍는 이유는 보험사가 부담하기 때문에 그렇습니다. 그래도 MRI가 있는 한방병원에서 치료를 받으시고 의사의 진단을 받아서 MRI 검사 필요에 의해서 찍어볼 수 있습니다. 그런데 퇴행성 디스크 전단계는 보험사에서는 보상처리가 안될 가능성이 높습니다. 퇴행성은 외상에 의한 것이 아닌 내부에 의해서 서서히 진행되는 질환이기 때문에 그렇습니다. 자동차보험이나 자상은 외부로 다친 경우에 한해서 보상이 되고요. 기존에 질병은 보상이 안됩니다. 그외에 외상으로 다친 부위에 대해서는 자동차보험으로 보상이 되겠습니다. 그러므로 해당 퇴행성 디스크의 경우에는 실비보상을 통해서 청구해서 지급받아야 합니다. MRI의 경우에 실손 특약에 가입하는 경우에 입원, 통원을 구분하지 않고 1회당 2만원과 발생의료비의 30%중 큰 금액을 공제하고 해당 계약일로부터 1년 단위로 연간 300만원 한도에 보험금이 지급됩니다.
보험 / 상해 보험
25.04.24
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