전문가 프로필

답변 내역

자궁근종 제거 수술을 로봇수술로 할 경우 4세대 실비 적용이 되나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.4세대 실비보험은 1년간 5000만원 한도에서 보상을 하는데요. 급여항목은 20% 자기부담이고 비급여는 30% 본인부담입니다. 로봇수술은 비용이 1000만원 정도로 매우 비싼데요. 실비보험금을 받게 되더라도 300만원 자기부담금이 생깁니다. 그래서 실손보험만으로는 부담이 되기 때문에 수술비보험이 추가적으로 있는 것이 좋습니다. 그리고 실손보험 청구나 수술비보험 청구시에는 진단서, 진료비영수증, 진료세부내역서, 수술확인서 등을 가지고 청구를 하시면 되겠습니다. 다만 비급여 실손보상을 받으시게 되면 개인별 차등제에 따라 직전 1년간 비급여 사용이 300만원을 초과했기 때문에 다음해 300% 보험료 인상이 불가피하다는 점을 감안해야 합니다.
보험 / 의료 보험
25.04.12
0
0

1세대실비약관을 4세대실비약관?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험회사에 보상팀에서 그들이 보험설계사가 해당 사항이 1세대 실손으로 의사소견서로 충분히 보상이 가능하다고 해도 말을 안듣고 금강원 지침이 그렇다고 하며 4세대 실비 약관의 규정을 들이대는 이유는 보상직군의 일의 특성을 보면 알 수 있습니다. 보상직군은 보험사고가 발생했을 때에 보험회사의 책임여부와 책임이 있을 시 손해액을 평가하고 지급 보험금을 산정해 내는 일련의 업무를 합니다. 보상직군은 지역본부의 영업관리, 법인영업과 함께 손보사 현장직군의 하나로 영업파트에서 거둔 실적을 최소의 손해율로 방어해 회사 수익극대화에 기여하고 궁극적으로는 만족스러운 보상서비스를 통한 신규 고객을 창출하는데 그 목적이 있다보니 손해율을 방어하려면 될 수 있으면 보상금이 안 나가도록 해야 하기 때문에 1세대임에도 4세대 규정을 들고 와서 보상금을 안 주겠다고 하는 것입니다. 1세대면 1세대의 규정대로 보험금을 지급해야 하지만 4세대 규정은 금강원에서 나온 지침이니 자신들은 그 지침대로 하는 것이라고 할 것이기에 말이 안 통할 것입니다. 방법은 저들의 방식대로 식약처 규정대로 했다는 것을 증빙하는 자료를 제출해서 받아내는 것 외에 민원 내지 금강원 신고 및 소송으로 가는 것 밖에 없는데요. 보험회사의 의무 중에 보험약관 교부 및 설명의무 중에서 보험회사가 보험약관과 관련하여 중요한 내용의 보장범위, 보험금 지급제한 사유, 계약의 해지, 청약철회에 관한 사항 등 계약당사자의권리 의무와 밀접한 관련을 맺고 있다는 보험약관 설명의무에서 보험계약 당시에는 4세대 약관에서의 식약처 사항에 대해서 설명하지 않았다는 점을 이유로 설명의무를 다하지 않았다고 할 수도 있겠지만 판례에서는 거래상 일반적이고 공통된 것으로 별도의 설명없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항 혹은 이미 법령에 의하여 정하진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항인지를 판별해서 그 경우에 한해서는 설명의무의 대상이 아니라고 하기 때문에 이것 역시 어렵겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.04.12
0
0

1세대실비영양제는안되는건가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험회사 보상팀에서는 1세대 실비임에도 4세대 약관과 규정을 들고 보험금지급을 거절하기 때문에 그렇습니다. 의사소견서 외에 식약처 인증 등의 서류가 더 필요합니다.1세대 실비영양제는 과거에는 의사의 치료목적 소견이 있으면 실비보상 청구가 가능했습니다. 그런데 2021년 7월 이후부터 판매된 실손보험에서 영양제는 약제별 허가사항에 맞는지, 식약처 허가된 치료제로서 치료 목적으로 사용된 경우에 한해서 보상한다고 약관이 변경되었습니다. 4세대 실비보험 약관을 보면 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능,효과 및 용법, 용량 등)대로 사용된 경우, 나 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용 기준대로 비급여 약제로 사용된 경우, 다 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여 사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우, 라. 상기 가~다의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우여야 한다고 나와 있습니다. 4세대 실손을 갖고 있는 소비자의 경우에 진단서는 상기 환자는 해당 질병이 진단되어 해당 질병의 증상이 있고 이를 완화하고자 해당 약물 주사를 치료 목적으로 처방 해당 약물 주사는 식약처의 허가사항이며 효능, 효과상 해당 질병 또는 질환에 효과가 있어 처방하였음 이렇게 나와야 한다고 합니다. 제가 1세대인데 왜 4세대 약관과 기준을 말씀드리냐 하면 보험회사에서 1세대 ~ 3세대 실비가입자에게도 현재 4세대 실비약관을 적용해 보험금 지급여부를 판단하기 때문입니다. 그래서 번거롭지만 의사소견서를 제가 알려드린 내용대로 작성을 해오셔야 하고 그리고 식약처 허가사항임을 증빙하는 내용까지 첨부를 해야 합니다. 그렇게 해도 안되면 보험사에 민원을 넣거나 금융감독원의 소비자를 위한 서비스를 이용하거나 해서 진행하셔야 합니다.
보험 / 의료 보험
25.04.12
0
0

보험은 직접 공식홈페이지에서 가입하는게 유리한가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.주위에 보험에 대해서 상세하게 아는 전문가가 있다면 보험회사로부터 직접 보험을 가입하는 홈페이지에서 가입하는 것이 좋을수도 있습니다. 온라인보험 가입의 경우인 홈페이지를 통한 가입은 보험가입자가 필요한 보험만 가입할 수 있고 또한 중간 수수료가 없기 때문에 보험료가 저렴한 장점이 있습니다. 다만 보험금 청구나 계약을 어떻게 관리할지 보험설계를 어떻게 할지 등을 가입자 스스로 해야 하기 때문에 보험에 대해서 상세하게 아는 전문가가 근처에 있어야 하는 이유이기도 합니다. 그리고 단독실비만 가입하려면 온라인으로 가입하는 것이 나을수도 있습니다. 보험설계사의 경우에는 수당이나 실적 등에서는 실손만으로는 안되기 때문에 실손보험과 함께 건강보험을 함께 가입하게 하는 경우가 대부분입니다. 그래서 지금도 그렇게 해야 보험회사로서는 이득이고 보험설계사로서는 이득이기 때문입니다. 실손만 가입해서는 들어오는 것이 거의 없습니다.
보험 / 의료 보험
25.04.12
0
0

급배수누출손해 특약관련 보상에 대한 문의
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.폐기물처리 비용은 제외됩니다. 급배수시설누출손해 특약은 목적물 내 배관인 급배수 설비 또는 수관에서 발생한 누수로 우리집의 건물과 가재도구에 직접적인 수침 피해 발생 시 그 손해를 산정하여 보상하는 보험입니다. 다만 누수원인이 도니 급배수 설비 또는 수관 자체를 수리하거나 교체하는 손해비용은 보상하지 않습니다. 즉 누수로 인해서 피해 받은 손해에 대해서 보상을 하고 그 누수를 막기 위해서 배관 자체를 수리하고 교체하는 비용은 보상하지 않습니다. 우리 집 건물과 가재도구에 직접적인 수침 피해가 발생한 경우에 그 손해액을 보상청구하는 것입니다. 대신 인테리어 철거비용과 인터레리어 복구 비용은 보상을 합니다.
보험 / 재산 보험
25.04.12
0
0

암진단비 90일 면책기간이후 건강검진에서 암 발견된 경우
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.1 가입시점에서 90일 지나서 확정판정이 되면 그전의 기간은 묻지 않습니다. 확정판정을 90일 면책기간 뒤이냐 아니냐일뿐입니다.2 1기암이 발견되는지 2기암이 발견되든지 3기암이 발견되든지 그런 것은 묻지 않습니다. 90일 이전이냐 90일 이후이냐입니다. 암보험상품에 따라서 차이는 있지만 면책기간 90일 이후에 암이 발견되어서 확정판정되었을 경우에는 보험가입금액의 절반을 받게 됩니다. 1년에서 정도는 감액기간이라고 해서 실제 보험가입금액 100% 지급이 아닌 50%정도를 지급하게 됩니다. 이는 암보험이 도덕적 해이 발생가능성이 높아서 그렇습니다. 일반암의 경우에 계약일로부터 1년 미만인 경우에는 2000만원 암보험이면 1000만원을 지급하고 1년 후에 2000만원을 지급합니다. 이는 90일 면책기간이 없는 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양, 대장점막내암의 경우에도 그렇습니다. 보험가입금액이 200만원이면 1년 이내에는 50%인 100만원을 지급받게 됩니다. 진단보험금이 1년 이내 감액지급을 하고 암수술보험금 역시 1년 이내에는 50% 감액해서 지급합니다.
보험 / 의료 보험
25.04.12
5.0
1명 평가
0
0

실손의료보험과 민간 보험의 보장 범위가 겹치는 경우 보험금 청구 시 우선순위는 어떻게 되나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.실손의료보험에서 보장은 실제 사용한 의료비 내에서 보장을 합니다. 국민건강보험에서 지급된 급여의 경우에는 급여를 제외한 나머지 범위에서 보장을 하는데요. 다만 실손의료보험에서 보장을 받았더라도 수술비보험이나 암보험의 경우에는 정액보험으로 보장이 가능하기 때문에 중복되는 부분이 있더라도 보장받을 수 있습니다. 민간보험에서 중복이 되는 경우라면 실손보험의 경우에 2개의 실손보험을 갖고 있는 경우인데요. 개인보험에서는 2개의 실손보험을 인정하지 않기 때문에 1개의 실손보험을 갖고 있어야 합니다. 다른 세대의 실손보험을 2개 갖고 있더라도 보상은 1개의 실손보험으로 보상되기 때문에 2개의 보험료가 납부되어서 손해이기 때문에 1개의 실손보험에 대해서 납입중지를 하거나 1개를 해지하는 것이 좋습니다. 만일에 개인실손과 단체실손 중에 개인실손을 중지한 경우에는 중지 후 재개시할 때에 중지 당시 가입한 상품이나 재개시점에 판매중인 상품으로 인수심사절차없이 재개가 가능합니다. 단 실비에서 정액보상상품인 특약이 가입된 경우에는 중복보상이 가능하겠습니다. 청구순서는 실손보상에서 먼저 청구를 하고 중복 보상이 되는 보험에서 청구를 하면 되고요. 그외에 특별히 주의할 점은 없겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.04.12
0
0

만기환급형 저축성 보험과 일반 적금의 수익률을 비교할 때 가장 주의해야 할 요소는 무엇인가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.일반적금은 매달 받는 약정이자와 만기 후의 받을 수 있는 이자가 상품에 표시되는 명목이자율과 비교한 차이를 토대로 수익률차이로 보면 되고요. 저축성보험은 납입한 총 보험료에서 그 시점까지의 계약자적립액이 차지하는 비율에서 100%를 차감한 것을 기준으로 보면 됩니다. 즉 수익률이 높을수록 만기시 돌려받는 금액이 많아집니다. 저축성보험과 일반적금에서 차이는 이자를 복리이자로 하느냐입니다. 저축성보험은 원금과 이자에 대한 이자를 지급하기 때문에 복리성 이자라면 일반적금은 가입당시 약정이율을 만기까지 적용합니다. 그리고 저축성보험은 이자는 많이 주지만 그만큼 사업비로 나가는 것이 많습니다. 저축성보험은 보험금이나 계약기간 중도에 해당 보험계약이 해지됨에 따라 지급받는 환급금이 납입보험료를 초과하는 금액으로 만기환급금 또는 중도해지로 인한 환급금에서 납입보험료를 뺀 저축성보험의 보험차익입니다. 적금은 비과세종합저축으로 가입할 수 있어서 비과세혜택을 보면 되고, 저축성보험은 최초납입일로부터 납입기간이 6년이상인 월적립식 보험계약이며 최초납입일로부터 매월 납입하는 기본보험료가 균등하고 기본보험료의 선납기간이 6개월이내이며 계약자 1명당 매월 납입하는 보험료 합계액이 150만원 이하여야 한다는 것입니다. 즉 실질적인 수익률 판단을 위해서 저축성보험은 보험차익을 확인하면 되고요. 적금은 상품에 표시되는 명목이자율과 비교한 차이를 확인하면 됩니다. 장기적인 관점에서는 저축성보험중에서 연금저축보험을 고려하는 것이 좋고요. 단기적인 관점에서는 적금 보다는 예금이 낫다고 봅니다.
보험 / 저축성 보험
25.04.11
0
0

실내에서 넘어져 다친 사고도 상해 보험에서 보상이 가능한가요??
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.해당 실내가 식당이라면 식당에서 실내가 바닥이 미끄럽지 않도록 안전조치를 하였는지 여부를 봐야 하고요. 해당 실내가 어떤 장소이냐에 따라서 조금씩 달라집니다. 만일에 실내 바닥에 미끄러지기 전에 안전하게 잡을 수 있는 장치가 있음에도 이를 피보험자가 잡지 않고 넘어졌다면 그때는 보상이 안됩니다. 즉 상해보험의 조건인 사고를 미연에 방지할 수 없을 정도의 예측이 안되는 우연성, 그리고 그 사고를 미연에 방지할 시간적인 여유가 없는 급격성, 해당 사고의 충격이 오로지 바닥에 미끄려져 부딪친 충격에 의해서 발생한 다침이어야 하며 기존에 질병에 의한 것이 아니어야 한다는 외래성까지 모두 충족이 되어야 상해보험에서의 보상을 받을 수 있습니다. 확인해야 할 조건은 사고를 방지할 수 있었느냐 하는 것이며 그리고 상해보험에서 가장 중요한 통지의무를 다하였는지도 봐야 합니다. 이는 직무상에 사고의 경우가 그렇습니다. 사무직 1급으로 하였는데 오토바이배달을 하다가 사고를 당한 경우에는 상해급수가 3급이기 때문에 이러한 통지를 하였는지 여부도 중요합니다. 상해보험에서 제외되는 것으로는 고의적인 상해 쌍방 폭행으로 인한 상해나 아니면 위험한 레저스포츠를 하다가 사고가 난 경우로 전문등산, 페러글라이딩, 그리고 선박 탑승시 사고 등의 특수한 조건하에서의 상해는 제외됩니다.
보험 / 상해 보험
25.04.11
0
0

집에 누수가 발생했을 때 재산 보험에서 보상받기 위해 어떤 상황까지 인정되며 어떤 자료가 필요할까요??
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보상을 받으려면 현재 거주하고 있는 곳이어야 합니다. 그리고 가입한 재산보험에 특약사항에 급배수시설누출손해방지 특약이 가입되어 있어야 합니다. 그리고 고의적인 누수피해가 아니어야 합니다. 보험사에 제출해야 하는 자료로는 피해 현장 사진, 수리 견적서 및 영수증, 누수 원인에 대한 소견서 등이 있어야 합니다. 재산보험에서 누수피해를 보장받으려면 누수원인 파악을 해야 하는데요. 피해를 줄이기 위해 어디에서 누수가 발생했는지 신속히 확인을 해야 합니다. 보험사에 청구시에 증거자료로 활용할 수 있도록 피해 부위를 사진과 영상으로 기록해둡니다. 추가 피해를 막기 위해 임시조치를 할 수 있는 경우에 신속하게 진행을 합니다. 사고 접수를 위해 보험사에 즉시 연락하고 공동주택이라면 관리사무소에도 상황을 공유해둡니다.
보험 / 재산 보험
25.04.11
0
0