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실비, 실손보험 관련하여 질문드립니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.고지를 안 하셨기 때문에 지급이 안됩니다. 2. 보험계약자나 피보험자가 고지의무를 위반하면 보험계약이 해지되거나보험금을 받지 못할 수 있습니다. 해지가 안된다면 보험금은 못받습니다. 해당 치료의 경우에 부담보가 설정되고 5년 이상 해당 치료에 대한 의료 이용 기록이 없어지고 난 후에 보험기간 내에 보험 청구를 했을 경우에 보험금 지급이 가능할 수 있습니다. 3. 실비보험을 해지하고 고지의무를 위반했기 때문에 3개월보다는 5년 이후에 가입을 하는 것이 좋겠습니다. 4. 보험 고지 의무는 가급적이면 전부 다 기억을 못할 수 있기에 건강보험관리공단에 가서 최근 5년 이내 의료기록내용을 전부 출력해서 그것을 가지고 고지내용에 체크를 하는 것이 안전합니다. 무릎수술의 경우에는 3개월 이내를 보게 되는데 7일 이상 입원하는 경우에는 5년이내 기록도 보기 때문에 최근 5년 이내 모든 의료기록을 다 출력받아서 고지의무에 임하는 것이 좋겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.02.13
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보험금 청구 시 필요한 서류와 청구 절차는 어떻게 될까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험금 청구시에는 각 보험회사 양식의 보험금청구서와 신분증 사본, 개인정보처리동의서 그리고 각 보험금별로 보게 되면 사망보험금은 사망진단서 원본, 가족관계증명서, 기본증명서, 수술보험금은 진단서와 수술확인서 등 입원보험금은 진단서, 입퇴원 확인서, 진단보험금 진단서, 질병진단사실 확인서류, 장해보험금은 후유장해 진단서가 필요한데 구체적인 인과관계를 살펴봐야 하는 경우에는 의사소견서가 필요한 경우도 있습니다. 보험금 청구절차는 청구서류를 제출하고 보험금을 접수한 후에 서류심사 또는 현장심사를 거치게 됩니다. 심사가 완료되고 나서 보험지급결정이 나면 보험금이 지급되는데 대개 3일에서 7일 이내에 지급이 되거나 약정한 기간에 지급이 됩니다.
보험 / 의료 보험
25.02.13
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상해보험에서 후유장해 보장이란 무엇인가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.후유장해보장에서 장해란 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능사실 상태를 말하는 것으로 신체적으로나 정신적으로 장애가 남았을 때 이를 장해라고 합니다. 후유장해보장은 보험상품에서 장해를 보장하는 경우 약관 뒤에 세부적인 장해율 산정 기준이 기재되어 있습니다. 이것을 장해기준 분류표라고 하는데 보험회사에서는 의사의 판단에 따라 신체, 정신적으로 영구적인 장해가 남았다는 소견을 바탕으로 해서 장해기준분류표에 따라서 장해율을 판단하게 됩니다. 예를 들어서 교통사고로 인해서 치아 5개를 잃으면 장해분류기준표 상에 5%의 장해율에 해당하게 됩니다. 한시적인 장해의 경우에도 보장하는데 완치 후에도 5년 이상 지속이 된 경우에 지급을 하는데 보험가입금액이 1억원이고 5년 이상의 한시장해일 경우에는 장해지급률의 20%인 2천만원을 받게 되는 것입니다. 바로 경미한 장해가 바로 한시적인 장해인 경우로 5년 이상 지속되는 경우입니다.
보험 / 상해 보험
25.02.13
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보험가입시 감액기관 과 면책기간의 차이점음 무엇인가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.면책기간이란 보험 가입시점과 책임개시일 사이의 기간을 뜻하는데 보통 암보험의 경우 90일의 면책기간이 있는데요. 이는 역선택 등 도덕적인 위험을 예방함으로써 다른 선의의 가입자들이 더 높은 보험료를 부담하게 되는 것을 막기 위한 것은 전체 손해율을 낮추기 위한 것입니다. 감액기간은 지급사유가 발생하더라도 보장금액을 전부 지급하지 않고 감액하여 지급하는 기간으로 주로 1년에서 2년 정도로 봅니다. 이런 감액기간은 주로 암보험이나 건강보험 등의 암진단비, 암수술비, 중대질병의 진단비 및 수술비 등에 적용이 됩니다. 면책기간은 보험금 지급 거절사유가 되고 보험금 지급이 안되며 감액기간은 보험금이 약정한 금액보다 적게 지급이 되는 것으로 영향을 미친다고 하겠습니다.
보험 / 상해 보험
25.02.13
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갱신형 보험은 갱신 시마다 보험료가 얼마나 오르는지 알려주세요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.갱신형 보험에서 보험이 얼마나 오르는지를 비급여 보험금 지급에 따른 특약보험료 할인 할증률을 보면 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 0원이면 1단계에서 할인을 하고 100만원 이하면 유지 그리고 3단계에서 100만원 이상 150만원 미만 인 경우에 100% 그리고 4단계에서 150만원 이상 300만원 미만은 200%이고 300만원 이상 300%이고 이를 감안해서 갱신형 보험은 여기에 연령도 추가한다는 점을 감안하면 더 큰 폭으로 상승할 수 있겠습니다. 보험금이 오르는 이유는 보험금을 많이 타가서 손해율이 올라가고 자동차사고에서 사고가 많으면 보험료가 올라가고 또한 질병담보에서는 연령이 높을수록 보험료가 올라갑니다. 갱신시 보험료 상승폭을 최소화하는 방법은 보험금을 최대한 적게 타가는 것이고요. 이런 것이 걱정된다면 높은 비용을 들여서 비갱신형으로 하고 기간동안 지급하고나면 그 뒤에는 안내면서 보장받는 것이니 그 방법이 좋습니다. 보험료 상승은 집단의 손해율로 파악해서 산정하는 것이니 각자가 최대한 적게 사용하는 것입니다.
보험 / 상해 보험
25.02.13
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면책 조항에 포함되는 내용은 무엇인가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험금 면책조항의 사례로는 보험계약자, 피보험자, 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고, 보험의 목적의 성질, 하자 또는 자연소모로 인한 손해, 도로교통법 제43조, 제44조에 정한 음주 무면허 상태에서 운전하던 중 사고를 일으킨 때, 전동보드 제품을 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때 등이 있습니다. 보험금 지급 거절 사유에는 보험약관에 명시된 사항, 고지의무 위반, 과잉진료, 자살 등이 있으며 보험약관에 명시된 사유로는 보험약관에 명시된 사유에 해당하는 경우, 보험약관에 기재된 사유에 해당하지 않거나 애매한 상황인 경우, 기타 인과관계가 불명확한 사건 등이 있으며 고지의무 위반의 경우는 다른 보험에 가입한 사실을 고지하지 않은 경우, 보험 고지의무를 위반한 경우 등이 되겠으며 치료목적이 아닌 성형, 미용 시술로 간주되거나 암보험의 경우 면책기간과 감액기간 그리고 전이암 등이 있습니다.
보험 / 의료 보험
25.02.13
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독감주사도 실비 청구 가능한가요?>?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.독감검사가 실비 청구가능한 경우는 의사의 소견에 따라 검사가 시행되어서 치료를 위한 필수 절차로 인정이 되는 경우에 실비 청구가 가능합니다. 따라서 이 경우에 의사소견서에 위 소견에 따른 검사와 치료를 위한 필수절차라는 내용이 증빙될 수 있도록 나와 있어야 하고요. 단순 우려로 받은 독감검사는 실비 청구 대상이 아니지만 환자가 독감 증상을 보여서 의사의 소견에 따라 검사를 시행하는 경우라면 독감 실비 청구를 할 수 있겠습니다. 독감 검사 결과에서 음성이 나오면 원래 실비청구가 안되지만 치료목적이라는 것이 확실하게 증빙된다면 실비청구가 가능한데 진료내역 영수증이나 의사소견서를 잘 챙겨서 보험회사에 제출해야 합니다. 독감에서 실비적용이 가능한 주사는 독감예방주사가 아닌 독감을 치료하거나 합병증을 막기 위해 맞는 수액주사인 페라미플루를 맞은 경우에 가능합니다. 그리고 의사소견서에 독감으로 인한 탈 수보완 등이라는 치료 목적이 기재되어 있는 경우 실비보상이 가능합니다. 단순 피로회복 목적은 실비청구가 안됩니다.
보험 / 의료 보험
25.02.13
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중도보험금이라는게 뭔가요? 어떻게 확인하죠?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.중도보험금은 계약체결 이후 보험기간 중의 특정시점에 피보험자가 생존해 있을 경우 지급되는 보험금을 말하는 것입니다. 통상 건강관리자금이나 축하금의 형태로 지급되며 중도보험금을 수령하지 않을 경우에는 계약이 소멸되는 만기나 해약시에 받을 수도 있다고 합니다. 여기에는 축하금, 자녀교육자금, 자립자금, 건강진단자금, 생활 여행자금, 배당금, 사고분할보험금, 생존연금 등이 있는데 생존연금은 연금저축이나 연금보험 등에서 지급되는 보험금입니다. 중도보험금 지급조건은 보험계약 기간 중 특정 시점에 도달해야 하고 생존 등 일정 조건을 만족해야 한다고 합니다. 중도보험금을 포함한 숨은보험금은 생명보험협회 내보험찾아줌에서 확인할 수 있습니다.
보험 / 저축성 보험
25.02.13
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보험사에 보험금 청구 했는데요.아직 받지 못한경우
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험금 지급은 상법 제 657조 1항 및 제658조 후단에 보험회사는 보험금액의 지급에 약정기간이 없는 경우 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자가 보험사고 통지를 하면 즉시 보험금액을 정하고 그 정해진 날부터 10일 내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금을 지급해야 한다고 되어 있으며 보험회사는 보험금액의 지급에 약정기간이 있는 경우에는 그 기간 내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금을 지급해야 한다고 상법 제658조 전단에 나와 있습니다. 그리고 보험종류별 보험 지급시기는 생명보험은 3영업일 이내 혹은 지급사유의 조사나 확인이 필요한 경우 10영업일 이내, 질병 상해보험은 3영업일 이내, 배상책임보험,화재보험,자동차보험등은 7일이내에 지급하도록 되어 있고 보험회사는 지급기한 내에 지급하지 못할 경우에는 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위해 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대해 피보험자또는 보험수익자에게 즉시 통지해야 한다고 나와 있는 가지급제도를 활용할 수 있습니다. 따라서 약정된 지급기한 혹은 상법에 나와 있는 지급기한 등에서 지연할 경우에는 지연이자를 지급하도록 되어 있습니다. 보험회사는 지급예정시기는 30일 이내에서만 정할 수 있는데요. 그래서 지연기간이 30일 이내면 기존 보험계약 대출이율만 적용되고요. 따로 지연이자가 붙지 않습니다. 그래서 한달 정도 기다려서 30일이 지나면 그때부터 지연이자가 붙는데 30일~60일은 4.0%, 61일~90일은 6.0%, 91일 이후이면 8.0%의 지연이자가 추가로 붙습니다. 보험금 지급 지연이자는 '영업일'이 아닌 '일수'로 계산하기 때문에 공휴일, 휴일을 모두 포함하여 산정합니다.
보험 / 상해 보험
25.02.13
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355유병자보험고지의무에대해서
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.문제 없다고 봅니다. 5년 이내 고지를 하는 이유는 건강보험관리공단에서 보험가입자의 의료이용기록을 보관할 수 있는 기간이 5년 이내이기 때문입니다. 말씀하신 내용은 5년이내에 해당합니다. 다만 5년 이내 고지의무의 내용은 7일 이상 치료를 받은 경우, 30일 이상 약을 복용한 경우,입원, 수술(제왕절개 포함)을 받은 경우, 10대 질병으로 진단, 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 경우에는 정확히 고지하라고 되어 있습니다. 그러므로 보험을 가입할 때에는 건강보험관리공단에 가서 5년 이내 의료이용기록을 전부 다 제출받으시고 이를 가지고 사전고지 사항에 체크를 하는 것이 좋습니다. 문제가 되는 부분이 진단을 받은 사실인데요. 10대 질병은 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균 등입니다. 그리고 추가적으로 11대로 하는 경우도 있는 실손가입시인데 직장 또는 항문질환입니다. 따라서 10대 질병으로 진단받은 경우도 고지를 해야 하는 사항입니다. 문제가 되는 사항은 한번 검사를 한 것이 아니라 그 이전에 검사한 내용인데 그 이 전 검사는 5년 이내를 넘어가므로 관련이 없고요. 한번 검사를 받은 2019년 12월 20일 검사일 것입니다. 진단을 받고 5년 이내에 1회라도 처방을 받았다면 고지를 해야 하나 처방을 받은 사실도 의료이용한 사실이 없다면 고지사항이 아니기 때문에 문제는 없을 것 같습니다.
보험 / 의료 보험
25.02.13
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