답변 내역

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.[급여 비급여 차이 먼저]● 급여-건강보험이 적용되는 진료-실제 내가 내는 돈이 적게 나옴.● 비급여-건강보험이 적용되지 않는 진료-실제 내가 내는 돈이 많이 나옴.-> 건강보험이 적용되면, 공단에 일부 납부해 주기 때문에 내가 낼 돈이 줄어듭니다. [주사 , mri , 충격파 등 이런것도 하루 통원 한도]3대비급여의 "보상한도금액" 과 "보상횟수"는 아래 사진으로 첨부합니다. 3대비급여가 보상한도금액만 다른게 아니라, 보상횟수도 다르더라구요. 보상횟수 계산방식도 다르니 아래 사진을 참고해 주세요!

제가 도움이 될지 모르겠습니다. 다른 분께서 더 좋은 답변을 주시길 바라면서, 제가 알고 있는 범위 내에서 참고가 될 만한 내용을 남깁니다. *첫번째*지금 상황만 놓고 보면, 고지의무 위반인지 아닌지 바로 단정하기는 어렵습니다. 왜냐면, 보험에서는 '무엇을 말했느냐'보다 '보험가입할 때 무엇을 물어봤느냐'가 더 중요하기 때문입니다. (이 질문을 '알릴의무'라고 합니다)보험에 가입할 때는, 보험회사가 질문한 내용에 대해서 사실대로 말하면 됩니다. 즉, 묻지 않은 내용을 말하지 않았다고 해서 바로 문제가 되지는 않습니다. 이번 경우에서 핵심은 CT검사입니다. [ 지급거절한 보험상품에 관련해서 ]이 상품의 알릴의무의 질문중에 "CT" 검사를 고지해야 하는 질문이 있는지 확인해 보십시요. 만약 이런 질문이 있었다면, 그리고 그 질문에서 정한 기간안에 CT검사를 받았다면보험사는 고지의무 위반을 주장할 수는 있습니다. *두번째*고지의무 위반이 있다고 해서 무조건 보험금을 못 받는 것은 아닙니다. 보험금 지급을 거절하려면, 보험사는1.중요한 사실을 알리지 않았다는 점뿐만 아니라2. 그 사실 때문에 이번 방광암이 발견되거나 치료로 이어졌다고 볼 수 있다는 점까지 직접 증명해야 합니다. 즉, CT를 찍었다는 사실과, 방광암 진단 사이에 실제로 관련이 있는지가 중요합니다. 단순히 "검사를 했었다"는 이유만으로는 보험금 지급 거절이 정당하다고 보기 어렵습니다. *결론*질문자님께서는가입 당시 알릴의무 질문 내용이 무엇이었는지CT 검사가 그 질문 기간에 포함되는지CT 검사와 방광암 진단이 정말 직접적인 관련이 있는지이 세 가지를 차분히 확인해 볼 필요가 있습니다. 혹시라도 도움이 될까 해서 조심스럽게 남깁니다. 무엇보다 지금은 치료 잘 받으시고,꼭 건강을 회복하시길 바랍니다.

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다." 실비 청구 가능합니다 "질문자님 질문내용보면, 지금 증세가 심해서 "병을 찾을라고" 검사하는 거잖아요. 이런걸 '의학적 필요성에 의해 검사를 받는다'고 해요. 실손의료비는 이렇게 '의학적 필요성'에 의해서 하는 검사와 치료를 보장해 줍니다. 한번이고, 두번이고, 세번이고.. 상관없습니다. 질병을 찾고, 질병을 치료하기 위한 목적이기 때문에 보장 됩니다^^진짜 아픈데~ 걱정 말고 병원 다녀오세요!! 빨리요!!

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.■ Microfracture (미세골절) 소견이 있습니다. ---> 골절진단비를 받을 가능성이 높습니다. 다만, 판독 소견처럼 진단서도 준비해 주셔야 합니다. 정강이뼈(경골) 골절 진단이 포함되야 합니다. 타박상만 기재되면 안됩니다. (당연하지만..)■ 똑같은 경우는 아니지만, 제 경험상에도 미세골절 진단을 받고, 보험금 지급을 거절당한 사례는 없었습니다. 의사선생님께 '골절'코드로 진단서 발급 가능한지 물어보시구요. 골절진단 코드가 포함된 진단서 제출하셔서 보험금 받으시기 바랍니다.

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다. ■ 혹여 산기중이라면 더 중요하게 보셔야 합니다!"뭐하러 태아때부터 가입해?" 라는 분도 계실 수 있습니다. 저는 정반대로 "태아때 꼭 가입해 두세요!" 라는 입장입니다!강제가 아니니 태어나고 가입해도 되지만, 내 아이가 건강할지에 대한 걱정까지 케어 받으려면 태아때 가입하는게 좋습니다. 태아때 미리하는게 [필수]라고 할 수는 없지만, 걱정을 대비한 '가장 안전한 리스크 관리법이 보험'이라고 말씀을 드립니다. ■ 태아보험으로 준비해야만 가능한 보장!1. 선천성 이상(기형등) 보장. --> 태아때, 그것도 초기에만 가입이 가능합니다. 2. 출생시 발생할 수 있는 상해/질병보장. --> 출생직후 발견되는 질환이 있을 수 있고, 출산과정에서 사고가 생기는 경우도 있습니다. 3. 인큐베이터 비용 (or 고액의료비) --> 저체중아 또는 조산으로 인큐베이터를 이용하게 되면 하루 비용이 높습니다. 태아보험으로만 보장가능합니다. [중요]태아때 미리 가입하는 이유는,출산직후 발생할 수 있는 의료비를 보장 받기 위함과 문제 없이 보험에 가입하기 위함입니다. 태아시기라도 기형아 검사에서 이상소견이 나오거나, 산모의 건강에 이상소견이 발생하거나, 출생후 자녀에게 이상소견이 있다면 --> 보험 가입에 제한이 발생할 수 있습니다. 그래서 "제대로된 보험을" 가입하려면 태아때 미리 가입하는게 중요합니다!■ 가입에는 골든타임이 있습니다. - 보통 22주 6일까지만 태아 특약을 넣을 수 있으니 23주가 되기 전에 가입을 추천드리며. - 기형아 검사를 하시는 산모분들은 약 10주 정도에 기형아검사를 시작하니, 저는 기형아 검사전에 보험준비를 하시라 말씀드립니다. 팁 : 저는 개인적으로 20/30세만기로 빵빵한 보장을 추천드립니다. 태아특약 과 산모특약 뿐만 아니라, 1~5세 사이에 많이 발생할 수 있는 ~그리고 어린 시기에 많이 청구하는 부분 ~ 이런 부분은 표준이상으로 준비하시는걸 권해 드립니다. 100세까지 평생 보장 받을 부분은 소액만, 또는 추후 보강하시는 방향으로 하시는게 합리적이라는 생각입니다^^

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.질문에 답이 있습니다. 1-보험이라 100% 투자(또는 적립)이 되지 않습니다. 2-일부는 사업비 같은 영업+행정 비용으로 쓰입니다. = 사업비3-보험이라 아주 소액이라도 보장이 들어가고 그 비용이 발생합니다. = 위험보험료4-앞 2번/3번같은 비용을 제외한 나머지 비용을 (펀드)에 투자 하게 됩니다. 5-펀드운영시 '펀드운용관리수수료'도 발생합니다. 결론!투자 되지 않는 비용은 3가지로 볼수 있겠습니다. 사업비위험보험료펀드운용관리수수료(단, 투자금 내에서 공제)추가!보험사에서 운영하는 투자성 상품인[변액보험] 상품은 채권형 펀드 <- 위험성 낮게 봄주식형 펀드 <- 위험성 높게 봄로 투자를 나눠서 해야 하는 제한이 있습니다. 보험사 상품이라 '보험'이 우선시 되고 '투자'는 보조적인 기능으로 봐야합니다. 이는 위험성을 낮추기 위한 금융감독 규제 랍니다. 금융감독원(FSS)과 보험업법상 규제에 근거합니다.「보험업법 제108조」: 보험회사는 자산 운용 시 안정성·수익성·유동성을 균형 있게 고려해야 함.「변액보험 표준약관」: 변액보험의 적립금은 여러 유형의 펀드로 분산 운용해야 함.

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.여기서 답변드리는게 무조건 해결 된다고 할 수는 없습니다. 여러 전문가님들이 다양한 방법을 제시 할꺼예요. 모두 적용해 보시면서 보상 꼭 받으시길 바랍니다. ■ 현재 예상 상황.면책사유로 적어준 것에 "비만"이 포함되어 있습니다. 마운자로는 비만치료와 연관이 있는건 사실입니다. 보험회사는 비만치료로 간주할 수 있다고 "면책" 결정한 것으로 예상해 봅니다. ■ 확인해 보실 것. 당뇨병 상병코드(E11~E14)*로 진료 및 처방되고 있는것 맞으시죠?---> 당뇨코드가 맞다면, 비만치료로 간주할 법적 근거가 없습니다. ■ 보상 재심요청 (대응)(1) 면책사항을 '보험회사 직인날인된 공식문서'로 요청하세요![ 관련법 2가지 ]보험업법 제95조의2(설명의무 등) - ④ 보험회사는 일반보험계약자가 보험금 지급을 요청한 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험금의 지급절차 및 지급내역 등을 설명하여야 하며, 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유를 설명하여야 한다.보험업법 시행령제42조의2(설명의무의 중요 사항 등)③ 보험회사는 법 제95조의2제3항 본문 및 제4항에 따라 다음 각 호의 단계에서 중요 사항을 항목별로 일반보험계약자에게 설명해야 한다. 3. 보험금 심사ㆍ지급 단계다. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일라. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유(2) 마운자로의 허가사항(적응증)은 '식사요법 및 운동요법의 보조제'로 투여된다는 것이지, 환자가 매일의 식사나 운동 기록을 보험사에 제출해야 한다는 약관상 의무 규정은 없습니다.- -> 이를 근거로 보상지급이 타당함에 재심의 요청해 주세요. (3) 당뇨병 치료제에 대한 보험금 청구에 있어, 귀사가 환자의 BMI 서류 제출을 요구하는 약관상의 근거를 제시해 주십시오."라고 공식적으로 요청하세요.--> 보험사 직인이 찍힌 공식 서류 발행을 요청해야 합니다. 설명받을 권리에 대한 법은 위와 동일 합니다. (4) 이미 제출하신 '진료확인서(당뇨 코드 E11 등)'와 '의무기록지'를 근거로, 처방의 주된 목적은 당뇨병의 혈당 조절 개선이었으며, 이는 약관상 면책되는 '비만 치료'와는 전혀 무관함을 강력하게 주장하세요.--> 필요시 담당주치의에게 요청하여 '소견서 또는 의무기록사본'에 다음 내용을 포함해 다시 준비해 주세요. "환자에게 식이요법 및 운동요법에 대한 교육(지도)을 시행하였음."(의사가 환자에게 교육했다는 사실만으로, 허가사항 상의 '보조제로서 투여' 요건은 충족된 것으로 간주될 수도 있습니다.)(5) 분쟁해결이 안될 시 금융감독원 민원 제기를 해주세요

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.● 권유 받았으니 보장 된다 판단합니다.많은 분들이 독감(인플루엔자) 검사나 코로나 검사 시 실손의료비 보장 여부를 헷갈려 하시는데요, 결론부터 말하면 “의사의 의학적 판단(진단 목적)”으로 시행된 검사라면 실비 보장이 가능하지만, 단순 확인·선별 목적이면 보장되지 않습니다.”애매하죠?일단, 의사의 권유가 있었으니 보장 해줘야 하는 기준에 맞습니다. 근데도 보험회사에서 보상 안해주면?의사소견서를 제출하시면 됩니다.(의학적 판단으로 시행된 검사 / 치료를 위해 필요했음)

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.가입시기에 따라 약간의 차이는 있습니다. 실손보험 가입금액으로 나온건 = 연간 한도 입니다!● 가입일로 부터 1년단위로 "연간한도" 까지만 보장이 됩니다. ● 2025년 10월2일에 실손보험에 가입한 A씨 2025년 10월2일 ~ 2026년 10월1일 까지 입원한도 5천만원까지 보장!2026년 10월2일 ~ 2027년 10월1일 까지 다시 입원한도 5천만원까지 보장!이렇게 본인이 가입한 날을 기준으로 1년단위로 보장한도까지 보장 받을 수 있습니다. ■ 보장한도 = 가입금액이죠 = 요 최고 보장금액은 표준실손기준 5천만원인데요. 가입시기에 따라 면책기간과 통원회당 한도 <-- 요런 세세한 부분이 조금씩 다릅니다. ■ 표준실손, 유병자실손, 노령실손 등 실손보험도 다양합니다. 유형에 따라 최대 보장한도가 5천~1억으로 현재 구분되어 있습니다.

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다. ■ 부주의로 인한 화재 발생이 가장 많다고 합니다. 특히 음식물 조리중 발생한 화재가 탑!전열기구 사용이 많아서 겨울에 화재가 가장 많이 나겠구나 라고 짐작했었는데 저도 틀렸습니다. ^^;봄에 전체화재가 가장 많이 발생하고, 아파트로 한정해서 보면 여름에 가장 많이 발생한다고 합니다. 발생원인은 부주의로 인한 화재가 6,979건(49.5%)으로 전체 아파트 화재 중 가장 높은 비율을 차지했는데, 부주의 중에서도 음식물 조리 중 발생한 화재가 3,188건(45.7%)으로 가장 많았고담배꽁초 1,390건(19.9%)·불씨 방치 704건(10.1%) 순이라고 합니다. [첨부 자료]객관적 내용을 전달하기 위해 통계 자료를 써야 가장 좋지만, 보도자료와 뉴스자료를 첨부 합니다. 1, 2번자료 보시면 "화재발생건수"로 보면 봄이 가장 많습니다. (최근 5년간 계절별 화재 발생 비율) : 봄 28.0% > 겨울 26.7% > 여름 22.8% > 가을 22.5% 3번자료 보시면 아파트 화재 건수만 보면 최근 5년간 아파트에서 발생한 전체 건수 중 계절별로는 여름(6~8월)이 가장 많고, 그 다음이 겨울(12~2월)로 나타났습니다.1 ● 대한민국 정책브리핑 보도자료 - (보도자료) 사계절 중 봄철에 화재 가장 多...2024 봄철 화재예방대책 추진https://www.korea.kr/briefing/pressReleaseView.do?newsId=156617812&utm_source=chatgpt.com2 ● 뉴스자료- 5년간 봄철 화재로 1.5조 재산피해…담배꽁초 등 '부주의' 1위https://www.newsis.com/view/NISX20250311_0003094200?utm_source=chatgpt.com3 ● 뉴스자료https://m.boannews.com/html/detail.html?idx=125793&utm_source=chatgpt.com