답변 내역

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."안녕하세요. 16년 경력의 실전보험 분석가입니다. 병원 말만 믿고 수액을 맞으셨는데 실비 적용이 안 되어 많이 당황스러우셨겠네요.결론부터 말씀드리면, 의료진의 '실비가 된다'는 말은 질문자님 개인의 보험 약관을 보증하는 것이 아니므로 병원으로부터 직접 환불을 받기는 현실적으로 어렵습니다.보험사에서 거절한 이유는 실비 약관상 '영양제, 비타민제 등은 치료 목적이 객관적으로 확인될 때만 보상'하기 때문입니다. 소변검사상 이상 소견이 없었기 때문에 보험사는 이를 질병 치료가 아닌 단순 영양 수액으로 판단한 것입니다.[대처 방법] 병원에 상황을 설명하시고, "해당 수액이 단순 영양 보충이 아닌 방광염 증상의 직접적인 치료 목적이었다"는 내용의 '의사 소견서'를 발급받아 보험사에 재청구 해보시길 권해드립니다. 의사가 치료 목적 소견서를 발급해 준다면 재심사를 통해 보상받을 가능성이 있습니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.없습니다, 그리고 미납이 되고 실효가 된다고 설계사가 피해를 입지는 않습니다 환수를 당하기는 하는데그 환수가 설계사가 계약을 따내면 보험사로부터 수당을 받는것입니다, 이게 만일 실효가 된다면 내가받았던 수당을 뱉어내는 것입니다 ..그러니 설계사 입장에서는 짜증은 나지만 손해를 보는 일은 거의 없어요

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.대학생 때 가입하셨다면 상해급수 1급(학생/사무직)으로 되어 계실 텐데, 현재 철물 도소매업을 하신다면 직업 변경 통지 의무(계약 후 알릴 의무) 대상이 맞습니다.1. 상해등급 변경 가능성 (1급 vs 2급) 철물점은 취급하는 품목이 무겁거나 위험할 수 있어 보험사에서 깐깐하게 봅니다.1급 유지 (Best): 매장 내에서 오로지 카운터 관리, 장부 정리, 단순 소매 판매(계산)만 한다고 인정받을 경우.2급 변경 (Most): 매장 내에서 무거운 자재를 직접 진열하거나, 파이프 등을 절단하거나, 가끔이라도 배달/운반을 한다면 2급(활동직)으로 변경됩니다.2. 보험료 인상 여부1급 유지 시: 보험료 변동 없습니다.2급 변경 시: '상해' 관련 담보(상해실손, 골절, 상해수술비 등)의 보험료가 인상됩니다. 질병이나 암 보험료는 오르지 않습니다. 보통 몇천 원에서 1만 원 내외 차이입니다.3. 가장 중요한 '통지 의무' 위반 시 불이익 보험료 몇천 원 아끼려다 변경 신청을 안 하시면 큰일 납니다. 만약 변경하지 않은 상태에서 가게에서 물건을 나르다 다치거나 업무 중 사고가 나면? 보험사는 "위험한 직업으로 바뀐 걸 알리지 않았다"는 이유로 보험금을 강제 삭감(비례보상)하거나, 심할 경우 계약을 해지할 수 있습니다. (약관상 명시된 내용입니다.)

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.Q1. 제가 먼저 의료자문을 해서 제출하면 이득일까요? 아니요, '백해무익(百害無益)'입니다. 절대 하지 마세요.보험사가 인정 안 합니다:고객님이 돈 들여서 자문해 가도, 보험사는 "이건 고객님이 섭외한 의사니까 편파적이다"라며 신뢰할 수 없다고 무시합니다. 그리고는 자기네 자문의에게 다시 보내자고 할 겁니다. 이중으로 시간 낭비입니다.'자승자박'이 될 수 있습니다:혹시라도 내가 받아온 자문 결과가 조금이라도 애매하거나 불리하게 나오면? 보험사는 그걸 근거로 "거 봐라, 님 의사도 이렇게 말하지 않았냐"며 면책(지급 거절)의 증거로 써버립니다. 내 돈 내고 내 발등 찍는 격입니다.주치의 소견이 깡패입니다:보험 분쟁에서 가장 강력한 건 나를 치료한 주치의(담당 의사)의 진단서와 소견서입니다. 얼굴도 안 본 자문의보다 주치의 말이 우선입니다. 굳이 다른 의사 말을 빌릴 필요가 없습니다.Q2. 의료자문 비용은 얼마인가요? 통상 30만 원 ~ 50만 원 선입니다. (대학병원급, 과목당)이 비싼 돈을 왜 고객님이 냅니까?약관상, 보험사가 필요해서 요청하는 의료자문 비용은 전액 보험사가 부담하게 되어 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.2012년 가입 실손 약관의 '상해입원의료비' 규정에 따르면, 하나의 상해로 입원 치료 시 사고일로부터 365일 한도로 보상한 후 90일간의 면책기간이 발생합니다. 이 90일이 지나야만 다시 새로운 365일의 보장이 시작됩니다.사고일: 2025년 1월 3일365일 보장 기한: 2026년 1월 3일90일 면책기간: 2026년 1월 4일 ~ 2026년 4월 3일금속 제거 및 염증 수술일: 2026년 1월 10일결론: 환자의 입원 수술일은 정확히 90일 면책구간에 들어갑니다. 따라서 동일 상해의 연장 치료로 보아 상해 실손에서는 전액 면책(보상 불가) 처리됩니다.2. 질병 코드(T84.6)를 통한 질병 실손 청구 가능 여부[약관 및 실무 팩트] 단순 핀 제거가 아니라 '염증(T84.6)'이라는 질병 코드가 있으니 질병 실손으로 청구하면 되지 않냐는 것이 질문자의 핵심 요지입니다.하지만 보험사 보상과에서는 절대 이를 질병으로 인정하지 않습니다. 금융감독원 분쟁조정결정례와 법원 판례는 공통적으로 '상당인과관계'를 따집니다. 체내 고정물로 인한 염증은 최초의 '상해' 사고와 그에 따른 1차 수술이 직접적인 원인이 되어 발생한 합병증입니다. 즉, 독립된 새로운 질병이 아니라 원인 질환인 '상해'의 연속 선상으로 봅니다.결론: 병원에서 질병 코드를 받아 제출하더라도, 보험사는 의무기록지를 검토하여 최초 상해와의 인과관계를 확인한 뒤 '질병 실손 부책'이 아닌 '상해 실손 면책'으로 최종 반려할 것입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.1.약관상 3개월 뒤 간편보험 가입은 합법적인 우회로가 맞습니다. 하지만 나이가 어린 고객에게 간편보험(유병자보험)을 권하는 것은 16년 차 분석가로서 절대 추천해서는 안 될 하책입니다.간편보험은 표준체 대비 보험료가 20~30% 이상 비쌉니다. 의사가 "어리고 걱정할 것 없다"라고 했다면, 차라리 추가 검사를 빨리 받고 정확한 진단명(단순 낭종 등)을 받은 뒤, 해당 부위 '부담보(특정부위 질병 인수 제한)' 조건으로 일반 표준체 보험에 가입하는 것이 장기적으로 고객의 보험료를 수백만 원 아껴주는 진짜 해결책입니다.2. 향후 낭종 제거 수술 시 보험금 청구 불이익이 있을까?[약관 및 보상 실무 팩트]고지의무를 넘겼으니 무조건 보상된다? (X): 고지의무 위반으로 인한 '강제 해지'는 당하지 않겠지만, '보험금 지급'은 전혀 다른 약관 규정을 적용받습니다.실손의료비 및 일반 건강보험 약관: 보장의 기준은 '보험 가입 이후에 발생한 질병'입니다. 만약 3개월을 기다려 보험에 가입한 후 나중에 수술을 하고 청구를 했는데, 보험사가 의무기록지를 조사해서 "가입 전 건강검진에서 이미 발견된 병변(계약 전 발병 질병)"임을 확인한다면, 해당 낭종 제거 수술비와 실손 의료비는 면책(지급 거절)될 확률이 매우 높습니다.간편보험의 함정: 간편보험은 '고지 대상이 아닌 기왕증'은 보상하는 것이 원칙이나, 건강검진에서 의뢰서까지 받은 건을 묵묵부답으로 미루다가 청구할 경우, 보험사 보상과에서는 이를 '질병의 확정 진단'을 고의로 회피한 것으로 보고 의료 자문을 통해 분쟁을 걸어올 소지가 다분합니다.3. 보험 가입 시 손해사정사에게 의견을 받아야 할까?[법적 기준 및 팩트]보험업법 제97조 등: 손해사정사는 사고 발생 후 보험금 지급의 적정성을 조사하고 산정하는 업무를 하는 사람입니다. 법적으로 보험 상품을 비교·안내하거나 가입(모집) 설계를 할 수 있는 권한이 없습니다.가입은 언더라이팅의 영역: 어떤 질병 기록이 있을 때 어느 보험사의 인수 지침(Underwriting)이 가장 유연한지, 부담보는 몇 년이 나오는지, 예외 질환으로 표준체 승인이 나는지는 각 보험사의 전산망을 다루고 실무 경험이 풍부한 설계사만이 정확히 알 수 있습니다. 손해사정사는 이 영역의 전문가가 아닙니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."질문자님, 해면골(뼈 속) 골절도 약관상 명백한 골절에 해당합니다. 피질골(뼈 겉)만 골절로 인정한다는 조항은 없습니다.다만, 중요한 것은 담당 의사 선생님의 진단입니다.병원에 가셔서 MRI 판독지에 '해면골 미세 골절(Trabecular microfracture)'이 명시된 것을 근거로,진단서에 타박상이 아닌 '골절 코드(S코드)'를 넣어줄 수 있는지 정중히 요청하셔야 합니다.의사 선생님에 따라 임상적으로 수술이 필요 없으면 골절 코드를 안 주시는 분들도 계시지만, 영상 의학적 근거(MRI)가 확실하다면 골절 진단서를 발급받는 것이 원칙적으로 맞습니다. 진단서에 '골절'이라는 두 글자와 '질병 분류 코드(S82 등)'가 들어가면 보험금은 문제없이 지급됩니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.운전자보험은 법률보험으로 1. 교통사고처리지원금 2억원2. 변호사 선임비용 5천만원3. 6주미만 교통사고처리지원금 1천만원4. 대인벌금 3천만원5. 대물벌금 5백만원입니다.그런데 이보험 상품이름은 운전자보험이지만, 운전자 특약이 없는 상해보험입니다, 이해가 안가는 보험입니다본인이 운전하시나여?? 운전을 하는데 왜? 법률담보가 없을까요????, 아님 이 보험 말고 운전자보험이 또 있는건가요?두가지 가저해서 말하면운전자보험이 지금 두개인데 하나만 여기에 올렸다 한다면 여기 올린 운전자보험 해지하세요, 법률담보 없는 보험입니다아니면 본인은 운전자보험이 없고 상해관련 보장을 위하여 가입했다???해지하세요 20년 짜리 보험보다는 90세 100세 보장이 되는 상해보험을 준비하세요올린 내용이 정보가 너무 부족해서 답변이 부실하네요

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."질문자님, 실비 보험은 모든 회사가 약관을 공통으로 사용하므로 보험사를 옮긴다고 해서 보장이 되는 것은 아닙니다.보톡스는 기본적으로 미용 시술로 분류되나, 다한증 치료 목적이 명확할 때(의사 소견) 예외적으로 보상합니다.다만, 겨드랑이는 치료의 필요성이 인정되는 경우가 많지만, 두피나 안면부는 생명이나 신체 기능에 치명적인 영향을 주기보다는 미용이나 편의 목적이 크다고 판단하여 대부분의 보험사에서 지급을 거절하고 있습니다.따라서 이는 보험사의 차이가 아니라 '치료 목적의 입증'이 어려운 부위이기 때문입니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.안녕하세요. 질문자님, 16년 경력의 현직 보험설계사입니다. 요즘 KB손해보험뿐만 아니라 '암 주요치료비'가 대세긴 하죠. 꼼꼼하게 알아보시는 모습이 대단하십니다. 질문하신 5가지는 가입 전 반드시 체크해야 할 핵심 내용입니다. 정확한 약관 기준으로 답변드립니다.1. 항암호르몬 치료도 보장되나요? (X) 아쉽게도 이 부분은 주의하셔야 합니다. 대부분의 '암 주요치료비' 특약에서 정의하는 항암약물치료는 [항암화학, 표적항암, 면역항암]을 말하며, 호르몬 치료(내분비요법)나 단순 식이요법 등은 '암 주요치료'의 범위에서 제외되는 경우가 많습니다.2. 상급/종합병원 상관없나요? (종합병원 이상만 O) 상관이 있습니다. 동네 의원이나 일반 병원, 요양병원은 제외되며, 의료법상 '종합병원' 또는 '상급종합병원'으로 인가된 곳에서 받은 치료비만 합산되어 보장됩니다.3. 유사암 4종 다 보장되나요? (O) 네, 맞습니다. 일반암뿐만 아니라 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양 등 유사암 치료비도 동일하게 합산하여 보장합니다.4. 다빈치 외에 레보아이도 되나요? (O) 네, 가능합니다. 약관은 특정 기계 브랜드(다빈치)를 지정하는 것이 아니라, 법정 비급여 항목인 '로봇 수술' 행위 자체를 보장합니다. 따라서 식약처 허가를 받은 '레보아이' 등 다른 로봇 수술 장비를 이용하셔도 보장됩니다.5. 미래의 신의료기술도 보장되나요? (O) 이 상품의 가장 큰 장점입니다. 특정 치료법(중입자 등)을 딱 찍어서 보장하는 게 아니라, "암 치료를 목적으로 쓴 비급여 의료비 총액"을 기준으로 지급하기 때문에, 향후 개발될 신약이나 신의료기술도 '비급여'로 등재되어 치료받으신다면 보장받으실 수 있습니다.궁금증이 해결되셨길 바라며, 현명한 선택 하시길 응원합니다!