보험
보험에서 고지의무를 다하였음에도 불구하고 나중에 보험금 지급이 지연되는 이유는?
가입할 때 병력이나 검사 결과를 모두 말했다고 생각했는데도, 막상 청구할 경우 추가 서류를 요구하면서 시간이 오래 걸리는 경우들이 있습니다. 어떤 대표적인 사례들이 있나요?
9개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.
고지의무 다했다고 확신하신다면 건겅보험관라공단 이력 조회 동의하시면 빨리 지급될것입니다.
그렇치 않으시면 가까운 병원 방문 하느라 시간 소요되니 한달간은 지체될수 있습니다.
장기간 지체되면 지체이자를 지급하도록 되있습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
고지의무내용을 위반하지 않았어도 보험을 가입한후 조기사고가 일어났을경우 보험금을 청구하게되면 보험사는 현장조사를 진행하는것이 다반사입니다 혹시라도 위반내용이 있었나해서 이지만 위반내용이 없다면 보상이 됩니다
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
근접사고인 경우 진단 및 입원 적응증 등의 확인으로 조사가 나올 수 있습니다.
추가 서류요청은 필요한 경우에는 면책사항 해당되시는지를 확인하는 겁니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
가입할 때 병력이나 검사 결과를 모두 말했다고 생각했는데도, 막상 청구할 경우 추가 서류를 요구하면서 시간이 오래 걸리는 경우들이 있습니다. 어떤 대표적인 사례들이 있나요?
우선 가입시 병력등에 대해 모두 고지가 되었는지 여부를 보험사에서는 확인을 하게 되고 청구한 보험금이 약관상 지급사유에 해당하는지를 체크하게 되어 상기조사로 인해 보험금이 지급지연이 됩니다.
보험사는 피보험자가 보험을 가입할 때에는 피보험자는 고지 의무를 다 했다고 하더라도 보험사가 그것을
확인할 수 없기에 결국 보험 청구가 된 때에 고지의무가 제대로 되었는지, 문제가 없는지를 조사하게 되며
가장 일반적인 조사 방법으로 건강 보험 진료 내역을 요구하게 됩니다.
그 때에 진료 내역을 그냥 공개를 해 버리면 보험 처리가 빨라지게 되나 그러치 않은 경우 현장 조사에서
피보험자에게 의심이 가는 부분을 조사할 수 밖에 없기에 시간이 지연될 수 있습니다.
현장 조사는 보험사의 위탁 손해사정업체의 담당자가 피보험자에게 진료 기록 열람 및 복사에 관한
동의서 및 위임장을 받아 청구된 보험금과 관련된 병원의 진료 기록을 확인하게 됩니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
보험사믄 청구시 직접 조사 이전에는
고객의 의료기록을 알 방도가 없습니다.
실비를 청구했던 기록과, 개인의 고지에
의존하죠.
당장 일주일전에 뭘먹었는지도 기억이 어려운데
고객이 고지한 병력을 다 믿을 수 있을까요?
보험사의 조사는 당연한 부분이죠.
보통 가입이후 근접사고나,
몇천단위의 큰 사이즈사고,
도수치료처럼 비급여로 다회차 치료받는 경우 등
조사가 나올 수 있는 상황은 굉장히 많습니다.
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
정말 가입 당시 고지의무를 제대로 다 이행하였다면
지급에 문제 되지 않는편인데
고지의무를 제대로 이행하지 않는 경우가
생각 이상으로 엄청 많아서조사 시간이 길어지는겁니다.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
고지의무를 다했는데도 보험금 지급이 늦어지는 대표적인 이유는 다음과 같습니다.
1. 가입 후 2년 이내 '근접 사고'인 경우
가입한 지 얼마 안 되어 보험금을 청구하면, 보험사는 고지 내용 외에 숨겨진 병력이 있는지 확인하기 위해 현장 심사(손해사정)를 진행합니다. 이 과정에서 병원 기록을 조회하느라 시간이 걸립니다.
2. 고지 병력과 청구 질병의 '인과관계' 확인
예를 들어 '위염'을 고지하고 가입했는데 '위암'이 발생했다면, 과거의 위염이 위암의 직접적인 원인이 되었는지 의학적 검토가 필요하기 때문에 추가 서류를 요구하게 됩니다.
3. '소견'과 '결과'의 차이
본인은 "검진 결과 이상 없다"고 고지했어도, 실제 결과지에 "추적 관찰 요망"이나 "결절 발견" 같은 구체적 소견이 적혀 있다면 보험사는 이를 정밀하게 다시 심사합니다.
Tip: 지급 지연이 곧 거절은 아닙니다. 정당하게 고지하셨다면 보험사에 '지연 사유서'와 '지급 예정일'을 당당히 요구하세요!
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
고지의무를 성실히 하였다고 하더라도 청구 내용 확인과 약관 검토 및 추가 의학적 판단과 서류 보완 과정에서 시간이 걸릴 수 있습니다