보험
보험 실비 신청했는데 본인부담상한제?라고 하는데 무슨 말인가요
재질문입니다 도저히 이해가 안 갑니다
한의원에서 침 맞고 실비 청구했어요 흥국화재고요
그런데 이런 메시지가 왔는데 뭔 소린지 모르겠어요
쉽게 설명 좀 부탁드립니다
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[흥국화재] 본인부담상한제 분위확인 협조 요청 안내사항
안녕하세요.
항상 저희 흥국화재를 성원해주시는 고객님께 진심으로 감사드립니다.
금번 사고에 대하여 고객님께 위로의 말씀을 드리며, 본인부담상한제 및 최소분위금액 초과와 관련하여 안내드립니다.
"본인부담상한제"란 국민건강보험공단에서 가입자의 연간 부담하는 의료비 중 급여 본인부담금총액이 대통령령으로 정하는 금액(소득분위별 본인부담상한액)을 초과하는 경우 그 초과금액을 환급해주는 제도입니다.
대법원 2024.1.25.선고 2023다283913판결에 의하면 보험계약 가입시기에 따른 실손의료보험 특별약관 내 본인부담상한제도 관련된 내용 기재 여부와 관계없이 본인부담상한제 환급금은 보험금 지급책임이 없는 바, 반환대상에 해당됩니다.
고객님의 누적 급여 본인부담금 합계가 최소 소득분위(1분위) 금액을 초과하는 것으로 확인 되었습니다. 이에 당사는 분쟁을 예방하고자 아래와 같이 관련근거 및 정확한 본인부담상한 초과액 확인방법을 사전 안내 드리오니 고객님께서는 아래 [본인부담상한제 관련근거 및 환급금 확인방법]에 따라 확인하여 주시기 바라며, 추후 당사의 본인부담상한제 소득분위 확인 요청에 적극 협조 부탁드립니다.
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뭐 어쩌라는 거고 무슨 말인가요?
병원 갔다가 실비 청구를 수년간 했는데 이런 메시지는 처음 받아보네요
이제부터 예를 들어 정형외과 진료를 보고 실비 청구를 해도 실비처리 안 해준다. 이 말인가요?
지금 이제 연초이고 2월달인데 제가 이미 상한금액이 됐다는 말인가요? 그럴리가 없는데요!?
상한 금액은 얼마인가요? 전 연봉이 7천만원인데 이것과 상관 있나요???
그럼 이제 실비 말고 일일이 국민건강보험 공단에서 뭐 환급신청을 귀찮게 해야 되는 건가요?
아 그냥 실비 신청하고 보험금 받고 하면 끝날 걸 뭘 또 이렇게 복잡하게 만드는지 열받네요 정말
좀 쉽게 설명해주세요
3개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
저번에 답변이 많이 길었던듯 하네요.
간단히 정리해드리면
1. 본인부담 상한제 이상으로 사용한 급여 의료비는
실손의료비 보장대상이 아님
2. 질문자님의 급여의료비 사용금액이 상한제 이상 초과됨이 확인되었기에
정확한 본인부담 상한 초과액을 확인하고,
이후 급여 의료비 청구시 당사의 확인요청에 협조 요청
질문자님이 지금 당장에 무언가를 해야하는 것은 아닙니다.
다만 초과되었는지
안내자료를 보고 확인은 해보셔야 합니다.
추후 본인부담제 환급절차는 신청기간에 맞춰서
질문자님의 주소지로 방법이 발송되기 때문에
그때 환급 신청을 하시면 되겠습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
재질문이네요. 답변을 드렸는데, 어려웠던것 같습니다.
보험사의 문자내용을 기준으로 설명드리니 이해가 되었으면 좋겠습니다.
"본인부담상한제"란 국민건강보험공단에서 가입자의 연간 부담하는 의료비 중 급여 본인부담금총액이 대통령령으로 정하는 금액(소득분위별 본인부담상한액)을 초과하는 경우 그 초과금액을 환급해주는 제도입니다.
: 본인부담상한제는 위와 같이 국민건강보험공단의 일정 금액의 의료비가 초과할 경우 그 다음해에 환급해 주는 제도로 국민이 일정 의료비가 초과되는 경우 지원하는 제도중 하나입니다.
대법원 2024.1.25.선고 2023다283913판결에 의하면 보험계약 가입시기에 따른 실손의료보험 특별약관 내 본인부담상한제도 관련된 내용 기재 여부와 관계없이 본인부담상한제 환급금은 보험금 지급책임이 없는 바, 반환대상에 해당됩니다.
: 상기 대법원판결과 같이 국민 건강보험공단의 본인부담상한제로 인해 환급되는 의료비는 실비보험에서 보상할 책임이 없다고 판단한 바 있습니다.
고객님의 누적 급여 본인부담금 합계가 최소 소득분위(1분위) 금액을 초과하는 것으로 확인 되었습니다.
: 본인부담상한제는 소득에 따라 1분위부터 10분위까지 나뉘게 되는데,
현재 본인인 최소 소득분위 즉 1분위인 90만원을 초과한 것으로 보입니다.
이에 당사는 분쟁을 예방하고자 아래와 같이 관련근거 및 정확한 본인부담상한 초과액 확인방법을 사전 안내 드리오니 고객님께서는 아래 [본인부담상한제 관련근거 및 환급금 확인방법]에 따라 확인하여 주시기 바라며, 추후 당사의 본인부담상한제 소득분위 확인 요청에 적극 협조 부탁드립니다.
: 상기와 같이 최소 소득분위의 본인부담상한제 금액인 90만원을 초과하였기 때문에 질문자의 소득분위가 몇분위이고 상한액이 얼마인지를 체크한다는 것이니다.
질문자의 경우 소득이 연봉 7000만원이라면 소득분위가 높을것으로 건강보험료등 내역을 제공하여 보험사가 소득분위를 확인하게 하여 주면 일정 금액(소득분위에 따른 본인부담상한액)까지는 아무런 문제 없이 보장이 됩니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
계약일 기준으로 일년간을 계산합니다.
따라서 실손의료비 가입일자를 확인하시길 바랍니다.
연봉이 7천만원이라고 하시면 건강보험료는 9-10분위 해당 될 것같아서 건강보험공단어플 보험료납부확인서 다운받으셔서 다음 보험금 청구하실 때 같이 제출하시면 보험금 지급될 겁니다. 대법원판례로 보험료 납부액을 봐야 지급여부 알 수 있다는거라서요. 확인만 해주시면 귀찮을 일 없을 듯요.
