현장심사후 지급,부지급 확정이 언제되나요?부지급시 대응방법도 알려주세요.

Question

실비 부지급시 대응방법 알려주세요.

실비 현장심사한지 10일정도 지났습니다. 지급,부지급 확정은 언제정도되나요?

안녕하세요

암수술후 한방병원에서 2년8개월정도 고주파온열치료와 싸이원주 주사 맞고 있는데

보험사에서 현장심사가 나왔습니다.

부지급 처리되면 어떻게 대응해야 되나요?

한방병원에서 소견서 의료,진료기록. 병원비내역(입원,통원)다 제출예정이고

저한테는 구글지도 동선, 카드결재 내역 다 받아간 상태입니다. 이러면 소견서와 진료기록은 계속 치료 받아야 한다고 되어 있으면 지급처리 되나요? 아니면 보험사에서 그래도 부지급처리하면 끝나는건가요? 진료비세부 내역서와 카드결재는 100%일치하고, 동선도 시간확인 다 했습니다.

2년8개월 동안 치료 받으면서 실비 보상금 받았습니다.(고주파온열치료와 싸이원주)

2년8개월동안. 가만 있다가 이제와서 현장심사를 하는 이유를 모르겠네요.암환자는 5년간 산정특례라서 5년은 실비보상 받아야 하는거 아닌가요?

Answer 1

안녕하세요, 인천 법률사무소 송지 배성권 변호사입니다.

현장심사 후 언제 지급·부지급이 결정되나요?
보통 현장심사 후 1~4주 내에 지급 또는 부지급 여부가 결정되는 경우가 많습니다. 다만 추가 자료 검토가 필요하면 더 길어질 수 있습니다.

소견서와 진료기록이 있으면 무조건 지급되나요?
그렇지는 않습니다. 보험사는 실제 치료 필요성, 의학적 타당성, 약관상 보상 대상 여부를 종합적으로 검토합니다. 다만 질문자님처럼 진료기록, 카드내역, 이동경로 등이 모두 일치한다면 유리한 자료가 될 수 있습니다.

부지급되면 끝인가요?
아닙니다. 부지급 사유를 확인한 후 이의신청을 할 수 있고, 금융감독원 민원이나 보험금 청구소송도 가능합니다. 실제로 저도 보험금 청구소송을 꽤 많이 다루고 있습니다. 부지급 결정이 뒤집히는 사례도 적지 않습니다.

암환자는 5년간 무조건 실비 보상되나요?
산정특례와 실손보험 보상은 별개입니다. 산정특례 대상이라고 해서 모든 치료비가 자동으로 실손보험 지급 대상이 되는 것은 아닙니다. 보험사는 해당 치료가 약관상 보상 대상인지 별도로 심사합니다.