부지급시 어떻게 대응해야 되는지요?

Question

실비 현장심사시 부지급 처리되면 어떻게 대응해야 되나요?

안녕하세요

암수술후 한방병원에서 2년8개월정도 고주파온열치료와 싸이원주 주사 맞고 있는데

보험사에서 현장심사가 나왔습니다.

부지급 처리되면 어떻게 대응해야 되나요?

한방병원에서 소견서 의료,진료기록. 병원비내역(입원,통원)다 제출예정이고

저한테는 구글지도 동선, 카드결재 내역 다 받아간 상태입니다. 이러면 소견서와 진료기록은 계속 치료 받아야 한다고 되어 있으면 지급처리 되나요? 아니면 보험사에서 그래도 부지급처리하면 끝나는건가요? 진료비세부 내역서와 카드결재는 100%일치하고, 동선도 시간확인 다 했습니다.

Answer 1

안녕하세요, 인천 법률사무소 송지 배성권 변호사입니다.

보험사에서 현장심사가 나왔다고 해서 무조건 부지급되는 것은 아닙니다.

질문자님께서 가장 궁금해하시는 부분은 "소견서와 진료기록을 제출하면 지급이 되는지", "부지급되면 끝인지"일 텐데요.

우선 병원 소견서에 지속적인 치료 필요성이 기재되어 있고, 실제 진료기록·결제내역·방문 동선까지 모두 일치한다면 질문자님에게 유리한 자료가 되는 것은 맞습니다. 다만 보험사는 단순히 치료를 받았는지만 보는 것이 아니라, 해당 치료가 약관상 보장 대상인지 여부도 함께 검토합니다.

따라서 소견서가 있다고 해서 반드시 지급되는 것은 아니고, 반대로 현장심사가 나왔다고 해서 반드시 부지급되는 것도 아닙니다.

또 하나 말씀드리면, 보험사가 부지급 결정을 하더라도 그걸로 끝나는 것은 아닙니다.

보험사에 이의신청을 할 수도 있고, 금융감독원 민원을 제기할 수도 있으며, 필요하다면 보험금 청구소송으로 다투는 방법도 있습니다.