4세대실비 비급여와 3대비급여 따로따로 분리공제하나요?

Question

아이 고열로 인해서 병원내원해서 해열주사랑 독감검사 등등 했어요. 실비 청구해서 받은 금액이 너무 터무니 없어서 임의로 계산해서 짜맞춰봤더니

급여 금액 1만원공제

비급여 금액 3만원공제

3대비급여 3만원공제

이렇게 비급여부분을 따로따로 공제해서 6만원을 공제해버리는게 맞나요?

그럼 총 7만원을 공제해버리니 받는비용이 거의 없네요.

특히 3대비급여 주사에 10만원넘는 영양제주사도 아닌데, 정말 치료 해열 목적으로 해열제 2만5천원이라

사실상 받는금액이 없게 되는데…

요새 실비가 다 이런식인가요…

해열주사같은경우 영양제 주사도 아니여서

보험회사에 의사 치료확인서 진단서 소견 들어가면

비용 지급 해준다는것도 봤는데 ,,,,,,, 알려주세요.

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

비급여 치료와 3대 비급여 치료는 각각 공제가 맞습니다.

질문에서 적어주신대로 수액이나 해열주사에 대하여 치료목적으로 처방했다는 내용이 들어가있으셔야 실비받기에 수월합니다.

해열 주사라고 하여도 영양제와 비슷한 성분으로

치료목적이 아닌 단순 영양 보충 목적의 영양제 취급하는 경우가 더러 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

결론부터 말씀드리자면 4세대 실손보험은 특약 항목별로 분리해서 공제 후 지급하는 것이 맞습니다

특약 내용은 아래와 같습니다

급여 : 공제금액 1만원과 보장대상의료비의 20%중 큰 금액

비급여 : 공제금액 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액

3대비급여 : 회당 공제금액 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액

해열 주사는 치료목적의 기준보다는 약 성분에 따라

3대비급여가 아니라 질병 비급여로 분류할 수 있는데

기준은 처방 및 투약받은 약이 항암제/항생제/희귀의약품 세가지 종류 중에서 하나에 해당해야 합니다.

따라서 치료목적의 투약은 실손 청구의 기본 조건일 뿐

3대 비급여인지 질병 비급여인지를 구분하는 기준이 아니며,해열주사가 병원에 확인했을 때 항생제 성분이라면 질병비급여로 합산해서 추가적인 보장을 받을 수 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 4세대 5세대로 갈 수록 공제 금액이 점점 커지고 심지어 연간 비급여 사용량에 따라

최소 100% 에서 최대 300% 까지 보험료 할증도 됩니다

물론 할인도 있지만 0%~10%정도까지 밖에 해주질 않죠~

3세대부터는 특약으로 나누어져 있기 때문에 각각 공제라고 보면 됩니다

5세대 부터는 도수치료 같은 손해율이 많은 특약들은 비중증은 치료를 해주지 않는 조항까지 생긴 상황입니다~

Answer 4

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

4세대실비에서는 아시는바와 같이 급여와 비급여를 구분하여 각각 본인부담금을 공제하고 보상이 이루어집니다 비급여주사제는 식약처허가약물이며 치료목적이라는 의사소견서가 필요하기도합니다 갈수록 실비의 본인부담금이 다를 수도 있으며 5세대실비에서는 중증과 비중증으로 나누어 보장한도가 다르기도하며 비중증의 경우의 일부치료는 보상이 제한되기도 합니다

Answer 5

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

4세대 실손의료보험은 약관상 급여와 일빈비급여 3대비급여의 자기부담금이 따로따로 분리 공제됩니다

그 공제때문에 갈등이 생긴거 같습니다 차라리 입원비 보장이나 ... 요즘 실비는 좀 그렇네요

Answer 6

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

4세대 실손은 급여와 비급여를 각각 공제하는 구조이고 비급여는 통상 1회당 최소 3만원을 공제하고 있습니다