건강보험 고지의무에 관해서 착오가 있어요

Question

고혈압 고지혈증등 건강보험을 가입하면서 안내하신 설계사에게는 알려 드렸는데 지문에 그 내용을 상세하게 들여다 보질 못해 이번에 뇌혈관에 눈제가 생겨 보상을 받아야 하는데 못 받게 되었습니다

이를 회사에 민원을 넣으면 받을수 있을거 같은데 이럴경우 담당 설계사가 모두 다 부담을 하는지 아니면 회사에서 부담하고 일부 구상을 하는지 궁금합니다.

일부 부담한다면 얼마나 부담하게 될까요

Answer 1

안녕하세요 문효상 보험 전문가 입니다.

일반적으로 건강보험 가입시에 고지를 다 하였는데 이를 설계사가 누락하여

가입을 시켰다면 이는 설계사의 문제 입니다.

보험사에서는 보험금 지급은 안하고 보험을 해약을 시키거나 돌려줄 것이며

이는 설계사한테 수당부분에 대해서 고객한테 지불해야 할 금액을 다 환수를 할 것 같습니다.

Answer 2

고객님은 고지사항을 알려드렸는데 설계사가 고지 방해한게 정확하면

보험사는 돈을 지급하고 구상권을 설계사한테 걸거예요.

그리고 가입 당시 청약서 등은 확인하셨나요?

구두 말고 증거가 필요합니다.

Answer 3

설계사는 고지수령권이 없습니다.

설계사에게만 알렸다고 해서 고지를 다했다고 보기 힘듭니다.

설계사의 고지 기회를 주지 않았거나, 고지를 방해하거나, 부실한 고지를 권유한 경우에 설계사에게 책임을 물을 수 있습니다.

이러한 사항이 확인될 경우, 보상 후 설계사에게 구상권을 청구하게 되는데, 그 비율은 설계사의 귀책사유 정도에 따라 다릅니다.

Answer 4

해당 보장금액이 민원으로 지급될 경우 회사가 1차적으로 모두 부담하게 되며,회사가 담당자에게 구상권을 청구를 할 경우가 발생할 수 있습니다.

해당케이스는 드문 사례이며, 대부분 보험가입 시 담당자에게 고지를 하였지만, 직접 서류작성을 한 고객님의 잘못으로 판정되는 경우가 많습니다.

납입하신 보험료는 돌려받는 경우가 대부분이며,이때 고객님이 가입하여 회사에서 지급받은 수수료에 대하여 담당자가 반환하는 경우가 발생합니다.

Answer 5

고지를 하고 가입을 하셨는데 보장을 못 받았다는 말인건가요?

그렇다면 회사에 민원을 넣으시면 됩니다. 만약 설계사가 질문자님의

기저질환을 듣고도 고지를 안하고 가입을 시켰고 그것이 증거(녹취 등)가

있다면 회사에서 질문자님에게 보험금을 지급하고 회사는 그 설계사에게

구상권을 청구합니다.

혹시 자세한 상황을 말씀 가능하신가요?

도움이 되셨길 바래요~

Answer 6

이를 회사에 민원을 넣으면 받을수 있을거 같은데 이럴경우 담당 설계사가 모두 다 부담을 하는지 아니면 회사에서 부담하고 일부 구상을 하는지 궁금합니다.

일부 부담한다면 얼마나 부담하게 될까요

: 통상 설계사에게 모든 사실을 알렸다는 것이 입증이 된다면, 즉 해당 고지의무위반사실이 설계사의 과실로 인한 것이라면 보험사에서는 해당 보험금을 지급을 하게 되고, 사안에 따라 지급된 보험금의 일부를 설계사에게 구상청구를 하게 되며, 사안에 따라 구상비율은 달라지게 되고 통상 30-50% 정도가 됩니다.

Answer 7

안녕하세요.

설계사의 고지의무 누락이 확인된다면 회사 내규에 따라 설계사의 과실여부를 확인하여 구상할수있습니다.

과실에따라 일부 구상이나 전액구상될수 있습니다.

Answer 8

설계사가 고지의무를 안알려줘서 고지의무를 못했다는 것을 입증하셔야 하는데요.

쉬운 부분은 아니나, 가입당시의 녹취록등이 있으면 좋겠으나 없다면 입증이 쉽지는 않습니다. (일반적으로 설계사들은 고지의무를 프로토콜상 선포식으로라도 말하고 확인싸인을 받게되어있음) 고지의무를 소흘하게 한 정황이라도 작성해서 사실확인서로 보험사에 청구해야하는데, 설계사가 부정할때 사실상 어려움이 있습니다. 설계사가 자신의 권유등으로 보험가입자가 고지의무가 못한 경우로 인정하면 보험금은 나오겠지만 보험사는 설계사에 구상권으로 청구 가능하게됩니다.

향후는 꼭 보험가입시 유의하시고 고지의무를 하시기 바랍니다.

Answer 9

고혈압과 고지혈증의 기병력사항을 설계사에게 알렸으나 고지의무 위반으로 인해서 보장을 못 받으신 사항이시군요.

우선은 고지를 하셨다는 증거가 충분하여 보험사에서 보험금 처리를 해 드린다면 보험회사에서 부담하는 것은 없으며 전액 설계사 분께 구상권 청구가 들어갈 것으로 판단됩니다.

Answer 10

안녕하세요 답변드리겠습니다.

질문자님께서 충분히 고지의무를 다 하셨는데, 담당 설계사분이 병력 고지를 하지 않고 보험가입이 이루어 졌고, 이 부분에 대해서 보험금 지급이 거절되었다면, 그에 대한 책임은 설계사 한테 있다고 볼 수 있습니다.

물론 설계사와 질문자님간의 분쟁의 소지도 있을 수도 있습니다.

담당설계사님이 고지위반 사항을 인정했고, 이에 대해 민원접수 후 보험금이 지급되었다면,추후 설계사님한테 전액 구상권 청구 됩니다.