보험금을 청구할 때 병원 진료비 영수증이나 진단서 같은 서류를 요구하는 경우가 많은데, 보험사는 제출된 서류를 어떤 기준으로 확인하고 보험금을 지급하는 것일까요?

Question

보험금을 청구할 때 병원 진료비 영수증이나 진단서 같은 서류를 요구하는 경우가 많은데, 보험사는 제출된 서류를 어떤 기준으로 확인하고 보험금을 지급하는 것일까요?

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

청구건에 대한 약관에 명시된 보험금 지급사유 검토여부를 체크하고

질병코드,내역,금액 실제여부등을 확인하고 지급하게 됩니다.

고지의무 위반사항도 당연히 체크를 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험금 청구를 하면서 여수증 진로비세부내역서나 또는 소견서 진료기록지 진단서등 서류는 많습니다 보험사에서는 서류를 바탕으로 고객이 가입한 보험의 어떤담보에서 보상이 되어야하는지 확인하게 됩니다 보험사에서도 의학이나 약학쪽 전운가들이 많아 심사를 하는데는 무리없다고 보시면 됩니다

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

우선 질병코드를 확인하고 해당 질병코드에 대해서 적절히 치료가 들어갔는지 확인을 합니다. 병원에서의 진료에 대한 진료비(병원비)는 어느정도 정해져있어서 만약 이걸 초과하는 비용이 나올 시 의사의 소견이 따로 있나 확인하는 과정도 거칩니다.

웬만하면 질병코드를 확인하고 별다른 이상이 없으면 보험금은 내보냅니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

어떠한 특약을 청구하는 지에 따라 판단의 기준이 달라지게 됩니다.

기본적인 서류로는 진료영수증, 세부내역서, 처방투약영수증 입니다.

진료비영수증은 결제금액을 요약해서 보여주는 서류고

세부내역서가 각 항목별로 세부내용들을 보완해주는 서류라고 생각하시면됩니다.

여기서 세부내역서만 있으면 다 되는거 아니야? 라고 생각하실 수 있지만

진료영수증은 해당 금액을 다 납부하였는지, 납부하지않았는데 청구는것인지 결제 증명용이라 생각하시면됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

보험사에서는 자체 지급기준과 약관을 근거로 지급을 하게 되어있습니다

어떤 병으로 보험금청구를 했는지 상황에 맞는 서류를 고객에게 받아서 그 내용을 토대로 가입한 보험과 지급기준에 적합한지에 대해서 검토한 후 문제가 없다면 보험금을 지급한다고 생각하면 되십니다^^

Answer 6

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

보험금 심사는 진단서의 내용만 보는 것이 아니라, 진단 치료 사실과 시점, 약관상 보장요건, 면책 감액사항, 가입내용 등을 종합해서 이 사고가 약관상 보험금 지급사유에 해당하는가를 판단하는 과정입니다.

Answer 7

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

보험금을 청구할 때 병원 진료비 영수증이나 진단서 같은 서류를 요구하는 경우가 많은데, 보험사는 제출된 서류를 어떤 기준으로 확인하고 보험금을 지급하는 것일까요?

: 이는 청구하는 보험상품, 담보가 어떤 것이냐에 따라 다르고, 약관상 보장하는 보험사고에 해당되는지를 판단하기 위한 자료이기 때문에 청구하는 상품, 담보내용, 약관내용에 따라 요청하는 서류가 다르게 됩니다.

즉, 약관상 보장하는 보험사고에 해당되는지 여부, 고지의무등 위반사항이 없는지를 확인할 수 있는 서류가 제출되어야 하며, 사안이 복잡한 경우에는 보험사에서 현장조사를 하는 경우도 많습니다.

Answer 8

보험의 담보에 따라서 어떠한 첨부 서류에 따라 보상이 되는지가 결정이 됩니다.

진단 확정시에 보상이 되는 담보는 전문의의 확정 진단이 있어야 하기에 검사 결과지와 진단서가 필요하고

실손과 같은 경우 피보험자가 치료비로 쓴 금액을 보상하기에 진료비 영수증과 진료비 상세내역서를

필요로 하며 상해 또는 질병인 경우 보상을 하기에 해당 치료비가 어떠한 상해 및 질병으로 들어간 것인지의

확인을 위해 진단명을 확인할 수 있는 서류인 진단서 또는 처방전 등을 요구하게 됩니다.