출산확장 실비보험 보상 거절 관련 문의
회사 단체보험에 출산확장 특약이 포함되어있는데 보상을 거부당한 항목이 있어 문의드립니다.
배우자가 임신 중 혈액검사에서 afp 수치가 정상 범위보다 높아서 진료의뢰서를 받아서 대학병원에서 o28.3(산모의 출산전 선별검사의 초음파 이상소견) 진단코드로 정밀 초음파 검사를 받았는데 세부 내역서상 EB518("(OB) 임산부초음파-제2,3삼분기, 정밀(기형아" 까지만 표시되어있었음) 행위코드로 받은 검사는 기형아 검사이기 때문에 보상해줄수 없다는 보험사의 입장입니다.
제 생각으로는 정밀 초음파가 단순 선별검사가 아닌 진단코드를 받아 시행된 치료 행위이고 산모의 afp수치가 높았던 건에 대하여 태아가 아닌 산모의 이상 대한 진단코드를 통해서 산모의 이상을 확인하기 위한 진료이기 때문에 기형아 검사가 아니라고 하였지만 받아들여지지 않았습니다
문의 드리는 내용이 출산확장 실비를 통해 보상받지 못할 항목이 맞는건지 알고싶습니다.
안녕하세요. 박지연 보험전문가입니다.
지금 올려주신 수가코드는 기형아검사가 맞습니다. 따라서 보상이 어렵습니다. 아마 해당항목만 공제하고 지급되었을 것으로 보입니다.ㅠ
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
임산부 초음파 산정기준에 따르면 EB 518 코드는 기형아를 정밀 계측한 경우 산정한다라고 명시되어 있습니다. 그래서 보험회사 입장에서 기형아 정밀계측검사이기 때문에 면책대상에 해당한다고 보는 것인데요. 태아보험의 경우에는 이러한 기형아 검사로 인해서 면책되는 것을 방지하기 위해서 임신사실을 확인하자 마자 가입을 하는 것이 좋다고 제가 답변을 드렸었습니다. 그렇게 하지 않으면 기형아검사에서 면책될 수 있기 때문입니다. 다만 O28.3은 산모의 선별검사에서 이상 소견이 발견된 경우로 진단목적으로 정밀검사가 필요하다는 의미인데요. 이 진단코드로 명시되면 기형아 선별 목적이 아닌 진단목적으로 인정받을 수 있어서 보상 가능성이 있기는
하지만 현 4세대 실비보험까지는 임신출산관련해서는 실비에서는 면책조항입니다. 이번 연말에 나오는 5세대 실비부터는 임신 출산 관련 보장을 추가하기는 하지만 현재 판매중 실비보험에서는 이를 보장하지 않는다고 봐야 하지만 개인실비와 달리 단체보험의 출산확장 특약은 임신, 출산 관련 진료도 보장하는 경우가 있습니다. 다만 면책사항에 해당하는 기형아검사가 해당 보험회사에서 판단한 것이라서 안된 것 같습니다.
일단 재심사 요청을 하실 때에는 진단코드 O28.3이 산모의 이상소견에 따른 진단 목적임을 명시해야 하고요. 진료의뢰서 및 의사 소견서에 기형아 선별 목적이 아닌 산모의 이상 확인 목적임을 기재해야 합니다. 그리고 EB518이 나왔더라도 진단목적이 태아가 아닌 산모의 이상 확인이었다는 점을 강조해서 제출을 부탁해보시기 바랍니다. 그래도 안된다면 이의신청서 제출등의 방법도 있겠습니다.
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
회사 단체보험이라 하셨는데요.
공무원 실비이실까요?
사실 단체 실비에서 공무원 실비 말고 임신, 출산 관련 보장하는 곳이 거의 없습니다.
단체 보험에 보장 내역 확인이 선행되어야 보장가능여부 알 수 있습니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
산모의 afp 수치 이상과 관련된 정밀 초음파가 기형아 검사 행위코드로 청구되어 보험사에서 이를 보장 불가 항목으로 판단을 하는 경우 보상이 거절이 될 수 있습니다. 출산 확장 특약이 있더라도 모든 임신 관련 진료가 보장이 되는 것은 아니어서 구체적인 약관 확인과 보험사 확인이 필요하다고 판단이 됩니다
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
회사 단체보험에 출산확장 특약이 포함되어 있음에도 불구하고 일부 항목에 대해 보상을 거절당한 사례를 말씀드리겠습니다. 배우자가 임신 중 혈액검사에서 AFP 수치가 정상 범위를 벗어나 대학병원으로 진료의뢰서를 받고 정밀 초음파 검사를 받았습니다. 당시 진단코드는 O28.3(산모의 출산 전 선별검사의 초음파 이상 소견)으로 기록되었고, 세부 내역서에는 EB518(임산부 초음파 – 제2, 3삼분기, 정밀, 기형아 검사) 행위 코드가 적용되었습니다.
보험사는 이 행위 코드가 기형아 검사를 의미하기 때문에 출산확장 실손 특약 보상 대상이 아니라고 판단했습니다. 그러나 제 입장에서는 이번 검사가 단순히 태아 이상 여부를 확인하기 위한 선별 목적이 아니라, 산모의 AFP 수치 이상이라는 진단에 따라 산모의 건강 상태를 확인하기 위한 정밀 진료였다고 주장했지만, 받아들여지지 않았습니다.
실손의료보험의 출산확장 특약은 일반적으로 산모의 질환이나 이상 증상에 따른 진료와 치료에 한해 보상을 인정합니다. 반면, 태아 건강 상태를 확인하기 위한 기형아 검사와 같은 선별적 검사는 보상 제외 항목으로 규정되어 있는 경우가 많습니다. 이번 경우도 청구 시 실제 적용된 행위 코드가 ‘기형아 정밀검사’로 처리되었기 때문에 보험사는 이를 태아 선별검사로 판단하고 보상을 거절한 것으로 보입니다.
결론적으로, 보험사의 보상 거부는 약관과 심사 관행에 비추어 볼 때 타당한 부분이 있습니다. 다만 검사가 산모의 AFP 수치 이상을 확인하기 위한 진료였음을 입증할 수 있는 의사의 소견서나 진료확인서를 제출한다면 재심을 청구해볼 여지는 남아 있습니다. 다만 행위 코드 자체가 변경되지 않는 한, 보상이 승인될 가능성은 높지 않은 상황입니다.
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