보험
질병수술비 특약 관련 궁금증 문의드립니다.
아킬레스건 부분파열 봉합, 열상 봉합 수술을 받았는데 데 보험에 특약 중 질병수술비 항목이 있는데 아킬레스건 봉합수술, 열상 봉합 수술도 질병수술비 특약 혜택 볼수 있을까요?
6개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
아킬레스가 어떻게 되어 파열이 되어 수술을 하게 되었는지에 따라서 상해수술비 또는 질병수술비에서 보상이 달라질 수 있습니다 대부분 외부에 의해서 파열 되어 수술을 하였다면 상해가 됩니다 그럴때는 질병이 아닌 상해수술비에서 보상이 이루어지게 되며 가입된 보험에 상해수술비에 가입이 되어 있어야하며 질병수술비는 말 그대로 질병으로 수술을 하게 되었을때 보상이 됩니다
안녕하세요. 양재훈 보험전문가입니다.
아킬레스건파열은 보통 상해로 들어가는데 내용을 봤을땐
진단명, 수술코드를 좀 알아야 할것 같습니다.
만약 단순 창상봉합술이면 불가합니다.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
두 수술 모두 '질병수술비' 특약에서는 보상받으실 수 없습니다. 아킬레스건 파열과 열상(찢어짐)은 몸 내부에서 발생한 질병이 아니라 외부적인 사고(외상)인 '상해'로 분류되기 때문입니다. 또한, '열상 봉합'의 경우 상해수술비 특약이 있더라도 보험사 약관상 수술로 인정되지 않아 보상을 받을 수 없습니다.
질병수술비는 암이나 맹장염처럼 체내 원인으로 발생한 수술만 보장합니다. 아킬레스건 파열이나 피부가 찢어지는 열상은 넘어지거나 부딪히는 등의 외부 충격에 의한 것이므로 진단서상 'S코드가 부여됩니다. 이는 명백히 '상해수술비(또는 재해수술비)'의 보상 영역입니다.
보험사 표준약관에서 인정하는 수술이란 "기구를 사용하여 생체에 절단(자름)이나 절제(잘라냄) 등의 조작을 가하는 것"입니다. 아킬레스건을 튼튼하게 이어 붙이는 '건봉합술'은 조작이 들어가므로 상해수술비에서 보상됩니다. 하지만, 단순히 찢어진 피부 피부 표면을 꿰매기만 하는 '창상 봉합술(단순 열상 봉합)'은 절단/절제 조작이 없는 것으로 간주되어 상해수술비 특약에서도 지급 거절됩니다.
가입하신 보험 증권에 상해 종수술비(1~5종)] 특약이 있는지 확인하십시오. 아킬레스건 수술(건봉합술)은 해당 특약에서 보상받으실 수 있습니다.
그리고 가입하신 '실손의료비(실비)' 보험에 청구하시면 약관상 정해진 자기부담금만 공제하고 병원비를 안전하게 돌려받으실 수 있습니다. 병원 원무과에서 진단서, 수술확인서, 진료비 영수증 및 세부내역서를 발급받아 청구하십시오.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
이야기하신 아킬레스건 봉합수술이나 열상은 질병이 아닌 상해 또는 재해수술로 봅니다
봉합수술도 창상봉합으로 볼것이냐, 창상봉합이 아닌 일반 상해수술 또는 재해수술로 볼것이냐는 수술의 정도와 방법에 따라 나누어집니다
대신 아킬레스건 파열이 질병으로 판명이 된다면 질병수술비를 받겠지만
이미 질문자님 질문에 열상이라는 단어가 포함되어있기 때문에 가입되어진 보험에 상해 또는 재해수술비로만 받을 수 있을 것 같고 질병수술비로는 못 받을 것 같습니다
안녕하세요. 이상수 보험전문가입니다.
열상 = 열린상처는 상해에 해당되는 경우입니다.
상해보험에 가입되어있어야 상해수술 등 보장이 가능합니다.
질병수술비는 해당되지 않습니다.
상해 =S code
질병 =M code
질병수술비는
진료기록지나 수술기록지상 질병으로 기록되어야 가능합니다.