어깨 수술에 대한 실비 보험 질분드립니다!
남편이 올초에 운동과 일을 병행하다가 어깨에 무리가 갔는지 통증을 호소했습니다.
한 달 전 병원에서 엑스레이 촬영과 진료를 받았는데 정확한 확인이 어렵다고 해서
2주 전에 MRI(비용 약 55만 원)를 찍었고, 결과적으로 어깨 힘줄중에 하나가 찢어짐 및 염증 진단을 받았습니다.
(참고로 처음 병원에서 진료 후 청구했을 때는 ‘질병’으로 분류되어 보상을 받았습니다.)
의사 소견으로는
힘줄을 묶는 수술과 염증 제거 시술? 수술?이 필요하다고 하고
수술 후에도 경과 확인을 위해 MRI를 다시 찍어야 한다고 합니다.
병원에서는 MRI 2회 이상 + 수술 + 주사비 등 총 약 500만 원 전후로 비용이 발생할 것이라고 안내받았습니다.
현재 남편은 실손보험(첨부파일)에 가입되어 있는데요.
질문 1.
이런 경우 MRI를 2번, 3번 찍게 되면 모두 보험사에 청구 가능한지 궁금합니다.
(수술 전 상태가 급격히 악화되면 추가 MRI 촬영이 필요할 수도 있다고 해서요.)
질문 2.
그리고 수술비, 주사비까지 포함했을 때 자기부담금이 많이 나올까요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
수술을 하셔야 하는 입장이라면 일단 수술 후 영수증과 진료비세부내역서를 제출하고 청구를 하면됩니다 비급여중에 보상이 어러운 부분이 있으면 보상과에서 추가서류를 요청할 수도 있습니다 때에 따라서 의사소견서를 요구하기도 진료기록지를 요구하기도 합니다 다른 보험에 수술비담보나 입원일당담보가 있다면 보상이 가능합니다
1명 평가안녕하세요. 김은경 보험전문가입니다.
2017년 4월1일 ~ 21년 6월 30일 사이에 가입하신 실손이라면,
3세대로 구분이 될 것 같습니다.
주사치료가 비급여 치료라면 1년 단위로
250만원 이내에서 50회까지 보상합니다.1회당 2만원 또는 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액을 공제합니다.
MRI같은 자기공명 영상진단도 비급여 특약입니다.
1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서
실제로 부담한 비급여의료비 (조영제, 판독료 포함)를 보상합니다.
1회당 2만원 또는 보장대상의료비 30% 둘 중 큰 금액을 공제하고 보상하구요.
중요한 점은,
1회 입/통원 하여 동일 부위에 대해서 2회 이상 MRI검사 받았다면
진단행위를 각각 1회로 보고, 1회당 공제금액과 보상한도를 적용합니다.
보편적으로 자기부담금은 20~30% 정도 발생되니,
이 점 참고하셔서 지출 의료비 계획을 세우시면 좋을 것 같아요 .
도움이 되셨길 바랍니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
MRI는 비급여로 55만원이면 자기부담금이 20%로 11만원은 부담해야 합니다.
급여도 10% 부담해야 하며 비급여 20%로 자기부담금을 계산해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
첨부해주신 약관을 보면 3세대 실손의료비로 보입니다.
힘줄을 묶는 수술과 염증제거수술을 하시면
입원으로 진행되기에 5천만원 한도내에서 실비청구가 가능합니다.
MIR/주사/도수,체외충격,증식치료는 입통원과 별개로 공제금액이 적용되며
MRI의 경우 연간 300만원 한도, 주사는 250만원(50회) 한도로 보장이 됩니다.
진료비영수증이나 세부내역서를 확인해보아야
어느정도 청구하여 지급되는지 확인해볼 수 있지만
통상 20% 정도 빼고 80% 되돌려받는다고 생각하시는게 마음편합니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
인대 재건술 및 의료기록을 봐야 알지만 석회제거술 시행 예상됩니다.
질문 1.
이런 경우 MRI를 2번, 3번 찍게 되면 모두 보험사에 청구 가능한지 궁금합니다.
(수술 전 상태가 급격히 악화되면 추가 MRI 촬영이 필요할 수도 있다고 해서요.)
선택 2형의 경우 가입금액한도 있으므로 보험회사에서 특별한 제한사항을 크게 두고있진 않습니다.
질문 2.
그리고 수술비, 주사비까지 포함했을 때 자기부담금이 많이 나올까요?
일반적으로 입원하여 수술하시게 되므로
자기부담금은 급여 10% + 비급여 20% + 비급여 주사제 2만원과 30%중에 큰 금액 + MRI 2만원과 30%중에 큰 금액
합산한 금액으로 보시면 되겠습니다.
실손보험이 1개라는 전제하에 말씀드린 내용으로 다수 실손보험을 가입하신 경우 지급보험금 및 자기부담금 달라집니다.
감사합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
질문 1.
가입하신 실손의료비는 MRI 회당 2만원과 30% 금액을 공제하여 지급처리가 가능합니다.
질문 2.
자기부담금은 정해진 급여10%, 비급여 20%, 비급여특약 30%를 제외하고 지급가능합니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
실손보험으로 청구할 시 선택비급여이기 때문에 20~30%의 공제를 한 후 보장이 되실꺼에요. 하지만 만약 통원으로 진료를 보셨다면 25만원만 보장이 되실거고 하루라도 입원을 하셨다면 한질병당 보장한도인 5천만원안에서 보장이 제대로 될거에요.
의사가 MRI를 찍자고 했기 때문에 걱정은 하실필요는 없으나 최근 보험사들이 MRI청구에 좀 민감한지라 소견서를 써 달라고 하셔합니다.
도움이 되셧길 바래요~
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
MRI 촬영이 여러번 필요하고 수술, 주사비까지 포함된 큰 진료비가 예상된다고 하겠습니다. 실손보험에서는 의학적으로 필요하다고 인정되는 검사에 대해서는 보장이 됩니다. 촬영목적이 진단 내지 치료목적임이 진단서나 의사소견서에 객관적인 인과관계에 의해서 입증되어야 합니다. 수술 전에 정확한 손상 부위를 확인하고 수술 후에 회복상태 합병증 여부를 확인하며 상태 악화 시 추가 손상 여부를 확인하는데요. 이런 경우가 대부분 인정이 되는 것입니다. 3대 비급여는 자부담이 30%이기 때문에 MRI 2회이면 110만원에 30%이면 자부담 33만원을부담해야 하고요. 비급여 자기공명영상 MRI는 연간 300만원 한도입니다. 수술, 주사비 급여 200만원, 비급여 200만원 가정하면 급여는 200만원 급여는 진료비의 20%, 비급여는 진료비의 30%를 부담합니다. MRI 촬영사유를 명확하게 기재한 진단서, 소견서를 준비하시고 수술 전후 진료기록과 영수증을 갖고 계시다가 비급여 급여 항목이 구분된 진료비 세부내역서도 있어야 합니다.